clinicin
  • stsvv

сделано в CLINIC IN: когда история нас учит.


На наш взгляд, размещать сегодняшнюю публикацию в рубрике "Сделано в CLINIC IN" не совсем правильно. Хотя бы потому, мы провели всю эту работу около 10 лет назад, когда стоматологический центр CLINIC IN не существовал даже в самых бурных эротических фантазиях. Тем не менее:

- лечение проводили наши доктора, а именно - Давид Ахинян и Станислав Васильев.

- эстетическую коронку изготовила зуботехническая лаборатория Dental Solutions и лично Эдди, с которыми мы и сейчас плодотворно сотрудничаем.

пациентка (её зовут Наталья) в настоящее время наблюдается в нашем стоматологическом центре, ходит на профилактические осмотры, лечит кариес и т. д.

А это значит, что всё необходимое для успешной реализации подобного лечения сейчас находится в нашем стоматологическом центре CLINIC IN и, при необходимости, мы можем не только повторить подобную работу, но и сделать её лучше, безопаснее, красивее и надёжнее. В конце концов, мы растём, учимся, копим опыт, в стоматологию приходят новые материалы, методы, технологии.... Поэтому то, что раньше казалось очень сложным и дорогим, сейчас - вполне обычная работа.

Уважаемые друзья, сегодня мы покажем вам одну из первых наших работ, реализованных методом немедленной имплантации. Мы провели вместе с Давидом 10 лет назад - к счастью, Наталья осталась с нами, сейчас она  благодарный и любимый друг CLINIC IN, поэтому мы наблюдаем за нашими имплантатами столь длительное время.

Конечно, за десять лет многое изменилось - поменялась даже форма имплантата, не говоря уже о переосмыслении и переоценке некоторых знаний, методов и технологий. Сейчас бы мы провели подобное лечение несколько иначе. Поэтому под каждым из этапом мы будем давать ремарки о том, как бы мы решали подобную стоматологическую проблему сегодня, в нашем стоматологическом центре.

По известной причине мы не можем предоставить вам данные дооперационного обследования - всё же, прошло больше десяти лет, они остались в той клинике, где мы когда-то работали. Признаться, мы и фотографии нашли случайно - разбирали своё домашнее порно, а таааааам..... Спасибо старым компакт-дискам, что хранят такую древность.

Итак, приступим.

Пациентку зовут Наталья, на момент обращения к нам ей было около 25 лет. В подростковом возрасте она получила травму зуба, после чего его пришлось депульпировать, чтобы вылечить развившийся периапикальный процесс. Некоторое время назад Наталья заметила, что зуб начал "подрастать" - он выдвинулся из прикуса, как будто стал длиннее, появилась подвижность, вокруг зуба периодически воспалялась и болела десна.

План обследования в 2011 году:


СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, с небольшой разницей - за компьютерной томографией пациенту не нужно никуда идти, стоять в очереди и т. д. Мы можем сделать конусно-лучевую компьютерную томографию в нашей клинике, и стоит она дешевле, чем стоила в 2011 году.

К сожалению, компьютерная томография показала нерешаемую проблему в виде объёмной гранулёмы и трещины корня. И если прикорневые кисты и гранулёмы сейчас успешно лечатся и не являются показанием для удаления зубов (Станислав Матлаев это прекрасно доказал), то трещины корня (особенно, продольные) мы лечить так и не научились. К сожалению, мы вынуждены этот зуб удалить.

В 2011 году мы только начинали заниматься немедленной имплантацией, до этого клинического случая сделав очень мало (меньше 10) подобных работ, не говоря уже о каких-то там долгосрочных наблюдениях.
СЕЙЧАС в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы ежегодно устанавливаем около тысячи имплантатов, чуть больше половины из них - во время операций немедленной имплантации. Также мы продолжаем наблюдать за пациентами, которым провели немедленную имплантацию больше 8-9 лет назад.

Поскольку зуб не подлежал лечению, совместно с Натальей мы приняли решение его удалить и заменить на имплантат. Причём немедленно.

Мы составили следующий алгоритм действий:


СЕЙЧАС: Мы бы сделали то же самое, однако одним из вариантов поставили бы немедленное протезирование, т. е. изготовление и фиксацию временной коронки на только что удалённый зуб.

Приступаем к операции.

1. Удаление зуба


Во многом, возможность проведения немедленной имплантации зависит от качества операции удаления зуба - при рукожопном удалении можно не только лишить себя и пациента возможности быстрой установки имплантата, но и обрекаем на наращивание костной ткани в последующем, поскольку травматический дефект придётся восстанавливать. Вот почему мы уделяем этому так много внимания.



Да, раньше перед немедленной имплантации мы удаляли зубы вот таким образом, справедливо полагая, что всё (включая состояние вестибулярной стенки) должно находиться под визуальным контролем.
СЕЙЧАС мы не видим необходимости в подобных разрезах и, тем более - в скелетировании стенок лунки. Такой подход позволяет нам без лишних усилий сохранять контуры и форму альвеолярного гребня в области установленного имплантата.

Из-за трещины и последующего прикорневого воспаления в области верхушки зуба осталась большая киста (гранулёма). Чаще всего, они удаляются одновременно с зубом, но в этой клинической ситуации киста осталась в челюстной кости, и мы удалили её отдельным этапом.



Ранее мы считали, что наличие подобный воспалительных образований является противопоказанием к проведению немедленной имплантации. Но уже к моменту проведения этой операции (т. е. в 2011) мы знали, что они никак не остеоинтеграцию, зато влияют на первичную стабильность - при работе в таких условиях нужно особенно тщательно подбирать имплантат по размеру.

2. Выбор имплантационной системы.


В 2011 году мы выбрали для подобной работы имплантационную систему Astra Tech. Причина проста - на тот момент у нас был большой опыт работы с имплантатами Astra Tech, в то время как Xive (не говоря уже об Ankylos) мы только начинали познавать. Кроме того, все наши предыдущие операции немедленной имплантации (включая самую первую), мы провели именно с этими имплантами, поэтому свято в них верили.


СЕЙЧАС: Мы считаем, что даже существующая генерация (TX) имплантатов Astra Tech мало приспособлена для проведения подобного лечения. Кроме того, есть имплантационные системы, с которыми немедленная имплантация выходит проще, дешевле и надёжнее. Если бы мы проводили эту операцию сегодня, то выбрали бы имплантационную систему Xive.

3. Установка имплантата.


Мы установили имплантат согласно имплантологическому правилу #2 для резцов и клыков:



Крутящий момент во время установки имплантата - более 20 Нсм. Мы можем переходить к следующему этапу операции.
СЕЙЧАС: Имплантологическое правило #2 не потеряло своей актуальности (и не потеряет никогда, ибо это фундамент всего имплантологического лечения), поэтому мы следуем ему и сейчас. Тем не менее, сейчас на этом этапе мы внесли бы кое-какие коррективы:

- во-первых, мы крайне редко используем имплантаты Astra Tech диаметром 3.5 и 4.5 мм, поскольку тонкая стенка по окружности платформы у имплантатов этих диаметров не внушает доверия. Удобнее (и правильнее), на наш взгляд, было бы использование имплантата диаметром 5.0 мм.

- во-вторых, мы перестали использовать таблетки для лунок зубов Neocones хотя бы потому, что их сняли с производства. А еще потому, что они показали себя совсем уж бесполезными.

4. Сохранение десневого контура и превентивная мукогингивопластика.


Слово "превентивная" означает, что мы проводим мукогингивопластику, не имея для этого прямых показаний. Но предположив, что из-за атрофии форма и контуры альвеолярного гребня в области удалённого зуба будут меняться, мы заранее меняем биотип слизистой оболочки, чтобы при развитии атрофии сохранился естественный контур и форма альвеолярного гребня в области имплантата.



Этот этап проходил в следующем порядке.

- мы установили на имплантат формирователь десны 4.5х4 мм (в народе называется "зеброй").
СЕЙЧАС: мы знаем, что для сохранения десневого контура лучше использовать временное протезирование, индивидуализируемые формирователи или, по крайней мере, стремиться к тому, чтобы диаметр формирователя десны приближался к диаметру лунки. Таким образом, на 90% можно избежать необходимости в превентивной мукогингивопластике.

- мы взяли полнослойный аутотрансплантат с небной поверхности в области 6-7 зубов, деэпителизировали его, получив таким образом ССТ.
СЕЙЧАС: мы бы взяли аутотрансплантат немного в другом месте (в области бугра верхней челюсти) или использовали Fibro-Gide, ксенотрансплантат Geistlich. Но, скорее всего, сосредоточились бы на правильном подборе и адаптации формирователя десны - и это позволило бы избежать мукогингивопластики как таковой.

- пересаженный лоскут зафиксировали до неподвижного состояния узловыми нерезорбируемыми швами.

- донорскую область заклеили специальным пластырем.

Можно продолжать.

5. Эстетическая реставрация дефекта зубного ряда на время лечения.


Мы не можем оставить Наталью без зуба, поэтому еще до начала лечения задумались над тем, как будем маскировать его отсутствие. Основным способом "маскировки" что тогда, что сейчас является изготовление фасетки, приклеенной к самим зубам - от маленьких съёмных протезов типа "бабочки" или "жучка" мы отказались много-много лет назад по целому ряду причин.

Ключевым преимуществом такого решения является возможность эстетической реабилитации даже тогда, когда имплантат не удалось установить (т. е. после обычного удаления зуба). Есть и недостатки - например, невысокая прочность, риск отклейки фасетки в самый неподходящий момент и т. д.

Зубы при этом не обтачиваются, а сама реставрация - не что иное, как пломба, большая композитная пломба, приклеенная к соседним зубам. Её изготовление занимает около получаса.



На фото выше - состояние послеоперационной раны на второй день после хирургического вмешательства. Вы хорошо видите, каким образом создана и фиксирована временная фасетка - с одной стороны, она не закрывает доступ к послеоперационной ране и швам, с другой - обеспечивает приемлемую эстетику на период лечения.

В таком состоянии мы оставили область операции на 3-4 месяца.
СЕЙЧАС: Как и написали выше, если бы при установке имплантата мы добились крутящего момента выше 15-20 Нсм, то сразу бы протезировали имплантат временной коронкой (т. н. немедленное протезирование только что установленных имплантатов). При меньшем уровне первичной стабильности или невозможности установить имплантат (например, вследствие разрушения стенок лунки или повреждения десны), мы бы провели эстетическую реабилитацию таким же способом. Иными словами, мы никогда и никого не оставляем без зубов даже на этапах лечения.

6. Период остеоинтеграции и протезирование, временное и постоянное.


Теперь нам нужно сделать перерыв до момента интеграции имплантата. Обычно она происходит за 3-4 месяца.



К моменту интеграции имплантата десневой контур выглядит следующим образом (фото через 3 месяца после операции):



Имплантат интегрировался, десны, вроде как, достаточно, но... это контур формирователя, но никак не естественного зуба. В таких условиях изготовление и фиксация даже очень дорогой керамической коронки вряд ли приведёт к приемлемому эстетическому результату. Хотя бы потому, что "естественность" зуба мы зачастую определяем по состоянию десны вокруг него. В зоне улыбки именно работа с мягкими тканями имеет решающее значение, их доведение до нужно состояния, формирование правильного контура прорезывания - задача, которую мы выполняем с помощью этапа временного протезирования.





Как отмечено выше, помимо формирования десневого контура, у временной коронки есть еще одно назначение - "испытание имплантата". Дело в том, что у нас нет возможности достоверно определить ни качество остеоинтеграции, ни степень перестройки костной ткани, ни прочность и корректность выбранной схемы протезирования до того, как имплантат будет нагружен. Временная коронка передаёт на имплантат адекватную физиологическую нагрузку, запускает процесс "ремоделирования" костной ткани, провоцирует её физиологическую атрофию и даёт возможность оценить, насколько приемлема выбранная нами схема протезирования - при этом, композитная временная коронка стоит недорого, легко корректируется и её всегда можно снять, переделать, поправить и т. д. Другими словами, основные процессы морфологической и физиологической перестройки альвеолярного гребня, включая восстановление жевательной функции, должны пройти на этапе временного протезирования. Так, чтобы к моменту установки постоянной коронки все связанные с восстановлением нагрузки изменения закончились.
СЕЙЧАС: мы делаем тоже самое - при отсроченном протезировании или немедленной имплантации без немедленной фиксации коронки, этап временного протезирования принят за стандарт с очень-очень-очень редкими исключениями.

В период с 6 до 12 месяцев после временного протезирования, мы готовим Наталью к изготовлению и фиксации постоянной керамической коронки.

На этом этапе контур десны выглядит совершенно иначе:



При такой клинической картине мы уверены, что все изменения после фиксации постоянной коронки будут крайне незначительными. Поэтому можем приступать к изготовлению и установке эстетической керамической коронки с опорой на имплантат.

На наш взгляд, мастерство зубного техника, его уровень и квалификацию лучше всего демонстрирует "естественность" и "соответствие" изготовленных им зубных протезов. Ежу понятно, что сделать полный рот ярко-белых одинаковых зубов сможет любой студент, мало-мальски владеющий компьютерной программой для моделирования зубов. В то время как сделать зуб естественным, да еще с индивидуальной колористикой, намного-намного сложнее. А это очень важно - каким-бы красивым ни был зуб, если он будет цветом, фактурой, какими-то мелкими элементами (пигментными пятнами, трещинками и т. д.) отличаться от соседних - это будет, что называется, резать глаз и выдавать его искусственное происхождение. Мы ценим наших зубных техников (а у нас целых четыре лаборатории на выбор) и платим им оооогромные деньги именно за умение делать не столько модные ярко-белые одинаковые, сколько индивидуальные и очень естественные зубы.

И вот, наш друг и партнёр Эдди сделал для Натальи коронку на имплантат в области центрального резца. Наталье она понравилась, оказалась очень удобной и, что самое главное, вполне естественной. Вот так она выглядит через 10 лет после описанных выше манипуляций, если хотите, более подробно и со снимками:



Сравните это с тем, что был ДО ЛЕЧЕНИЯ и на этапах временных реставраций и протезирования:



Неплохой результат для работы десятилетней давности, правда?

В итоге...


Мир постоянно изменяется, появляются новые технологии, материалы, оборудование, совершенствуются методы лечения и способы решения клинических задач. Растёт компетенция, переоценивается и переосмысливается опыт, во многом - за счёт подобных длительных наблюдений за развитием клинической ситуации.

Если  детально рассмотреть проведённое нами лечение, можно ли утверждать, что мы всё сделали правильно? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя.

Посмотрев на довольную Наталью, стабильную морфофункциональную ситуацию и приемлемый эстетический результат, можно подумать, что всё было сделано правильно.

Однако, сейчас, в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы бы спланировали и провели эту работу совершенно по-другому:

- быстрее (одновременно с немедленной имплантацией провели бы немедленное протезирование)

- проще (немедленное протезирование позволило бы нам сохранить десневой контур без дополнительной мукогингивопластики)

- надёжнее (мы бы использовали другую, более приспособленную для подобного лечения систему имплантатов)

- дешевле (за счёт немедленного протезирования мы бы отказались от отсроченной установки временной коронки)

- эстетичнее (за счёт внедрение метода Matisse в практику)

одним словом, намного лучше и правильнее.

В конце концов, что-то усложнять - это просто, усложнять можно до бесконечности, но вот упрощать изначально сложные вещи - в этом и заключается понятие компетенции в нашем представлении.

Если мы это делали уже 10 лет назад - представьте, что мы можем сделать сейчас.

Спасибо!

С уважением, Станислав Васильев, Давид Ахинян, стоматологический центр CLINIC IN.
Мы будем рады ответить на все ваши вопросы в комментариях под этой статьёй. Прямо СЕЙЧАС.

promo clinicin august 19, 2019 00:28 Leave a comment
Buy for 10 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)
clinicin
  • stsvv

Успешное наращивание костной ткани за 10 шагов

Дабы быстро въехать в тему, я рекомендую почитать статьи с хэштегом остеопластика и имплантация на этом сайте. Ты найдёшь здесь много всего про наращивание костной ткани, хватит на несколько дней чтения. Для того, чтобы подготовить все эти материалы к публикации, мне пришлось затратить много сил, средств, нервов и времени, а также сделать достаточное количество ошибок. Надеюсь, информация не пропадёт зря.

К сожалению, я столкнулся с тем, что многие доктора вовсе не хотят вникать в детали и нюансы, им достаточно простого алгоритма действий. Они всерьёз считают, что от точности повторения методики зависит качество проведённого хирургического лечения.  Такое бездумное подражательство - одна из главных причин неудачных результатов не только в остеопластической хирургии, но и в медицине вообще. Нельзя работать только руками, пока мозг остаётся в режиме гибернации.

Поэтому сегодня я постараюсь свести воедино столь любимые тобой алгоритмы (или то, что все называют словом "протоколы") с известными теоретическими знаниями и опытом. Прошу простить мне менторский тон и обращение на "ты" - как и всё вокруг, я учусь быть проще и обходиться без высокопарных эпитетов.

Итак, у тебя есть пациент, которому для правильной установки имплантатов нужно сделать остеопластику. Я подчеркну: у тебя есть ПАЦИЕНТ, а не кейс, не клинический случай, не история болезни. К тебе, блин, обратился ЖИВОЙ ЧЕЛОВЕК с проблемой, решение которой он ДОВЕРИЛ тебе.

В ближайшие несколько месяцев его самочувствие, здоровье и мироощущение, не говоря уже о надеждах и качестве жизни, будут зависеть от тебя. Не нужно обращаться с ним как с бараньей башкой, которую ты "успешно прооперировал" на недавнем мастер-классе.

Пациент - это не объект, на котором ты будешь "оттачивать свои мануальные навыки" или "тренироваться" или "пробовать новую методику" или  что-то там еще, нужное исключительно тебе.

Если ты видишь возможность обойтись без остеопластики - откажись от неё.

Если ты видишь возможность реализации простых решений - используй их.

Если сомневаешься и не знаешь, что делать - просто передай пациента другому, более компетентному доктору, взывания к коллективному интернет-разуму во всяких мирах стоматологов и на других недопрофессиональных форумах - это, как минимум, попахивает идиотизмом.


Но это так, лирика.

Вернёмся к пациенту, которому ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НУЖНА остеопластическая операция, без неё в его клиническом случае невозможно следовать имплантологическому правилу #2, то есть установить имплантаты правильного размера в правильное положение.




ШАГ 1. Избавься от стереотипов.

Запомни:

- все методы наращивания костной ткани имеют примерно одинаковую результативность. Неважно, каким методом костная ткань наращивается, намного важнее, насколько подходит выбранный вами метод к конкретной клинической ситуации. Могу привести массу примеров из собственной практики:



Конечно, я могу приводить в пример не личный опыт, а погрузить тебя в статистические данные и т. д.... Но всё это хрень, всего лишь способ манипуляции мнениями - правильной статистической выборкой можно доказать всё, что угодно.

Давай лучше вспомним о том, что все методы остеопластики имею одинаковую биологическую сущность, в основе которой лежит регенерация (нормальный физиологический процесс), а "наращивая кость", мы лишь создаём условия для регенерации кости, по сути, никак на неё не влияя.

- костная ткань образуется только из костной ткани. Если мы с тобой не говорим об избыточной фарме и клеточной инженерии (а мы щас об этом не говорим), то лучше не рассчитывать на иные источники костеобразования. В качестве наглядного примера покажу тебе костную лунку через месяц после удаления зуба:



обрати внимание, что рост кости идёт от периметра к центру костного дефекта, и никак иначе. Таким же образом происходит васкуляризация регенерата, миграция остеобластов (делящихся клеток кости) в графт и т. д. - от поверхности кости и далее.



- биоматериалы никак не влияют на регенерацию. Даже если некоторые доктора и производители графтов утверждают обратное - любые биоматериалы ухудшают качество костной ткани. То, что получается после их применения - сложно назвать костью в гистологическом смысле слова. А потом не нужно толкать их везде и в большом количестве. Использование биоматериалов в остеопластической хирургии - это компромисс, на который мы вынуждены идти, чтобы снизить сложность и травматичность хирургической операции.



Поэтому чем меньше вы используете графтов и мембран, пинов и винтов в своей практике - тем лучше и вам, и пациенту. Обратное выгодно только производителям биоматериалов и никому более.

ШАГ 2. Правильно интерпретируй данные клинических исследований

Есть диагностические данные, которые важны при планировании лечения и выборе метода остеопластики. А есть те, на которые можно забить. Например, ты можешь забить на анализ мочи и крови, поскольку в организме нет ничего более непостоянного, чем показатели крови и мочи. Выбирая метод наращивания костной ткани, ты не будешь смотреть на количество сегментоядерных нейтрофилов в крови и уровень креатинина в моче.

Тебе нужны немного другие данные:



- биотип костной ткани

- форма атрофического дефекта

Да, друг мой, это два главных пункта, на которых строится выбор метода остеопластики. Всё остальное влияет на него значительно меньше.

Зная форму костного дефекта, мы правильно построим каркас для будущего регенерата, используя либо барьерные мембраны, либо всякие металлоконструкции. Кроме того, форма дефекта даёт представление о площади контакта графта с поверхностью костной ткани. Понятливый Ёж требует уточнить, что чем больше площадь поверхности - тем больше клеток будет попадать в графт из костной ткани, тем более предсказуемой будет регенерация.

Понимая, что такое относительная толщина компактного слоя кости и как она васкуляризирована (спойлер - никак), мы получим представление о том, как наш регенерат будет кровоснабжаются и регенерировать, не говоря уже о физических свойствах костной ткани в области операции. Последнее нужно учитывать, планируя, например, остеотомию или аутотрансплантацию.

Еще о выборе метода наращивания костной ткани можно почитать здесь>>

ШАГ 3. Правильно спланируй  и сделай разрез в пределах кератинизированной десны.

Некоторое время назад были популярны всякие тоннельные методики остеопластики, поскольку некоторые считали, что это поможет избежать расхождения швов и прочих послеоперационных осложнений. И то, что такие разрезы сейчас ушли в небытие, говорит об их эффективности для решения указанных проблем.

Слизистую оболочку в полости рта делят на два типа - кератинизированную (или жевательную) и подвижную (выстилающую).



Эти типы слизистой отличаются между собой, помимо всего прочего, физическими свойствами: так, кератинизированная десна значительно меньше растягивается, обладает упругостью и меньшей эластичностью, а потому намного лучше держит швы.  Сделав разрез в пределах кератинизированной десны, можно быть уверенным в его герметичном у надёжном ушивании без существенных рубцовых деформаций.



Другой нюанс состоит в правильном планировании линий разреза - и здесь также важно учитывать свойства слизистой оболочки. Широко резать подвижную слизистую оболочку нет никакого смысла, достаточно ослабить вертикальными разрезами чуть больше кератинизированного участка десны - и рана раскроется сама по себе, вы получите великолепный обзор.



Недостаточный разрез - это плохой обзор. Плохой обзор - это путь к интраоперационным ошибкам. Интраоперационные ошибки - это одна из главных причин послеоперационных осложнений.

Избыточная по площади рана - это избыточная травматичность и инфицированность области операции. Избыточная травматичность  и инфицированность также являются главными причинами послеоперационных осложнений.

Короче, будь рационален.

ШАГ 4. Сними кортикальный слой с атрофического дефекта, насколько это возможно

До того, как мы додумались до этого, нам приходилось использовать аутокостную стружку чуть ли не в каждой второй операции, в пятилетнем наблюдении мы получали резорбцию регенерата на 50 и более процентов, а количество послеоперационных осложнений было таким же, как и во многих других клиниках. Сейчас подобных проблем у нас в принципе нет. Мы почти не используем аутокостную стружку, резорбция пересаженных костных блоков, фактически, исчезла, а результативность остеопластических операций, проводимых разными (я подчеркну) методами сравнилась с результативностью имплантации.



В общем, это один из ключевых шагов успешного наращивания костной ткани.

И вот, как это работает. Ранее мы с тобой решили, что костная ткань растёт только от костной ткани - во многом, за счёт миграции, дифференцировки и деления клеток костной ткани, остеобластов. Следовательно, чем больше остеобластов, чем они ближе к регенерату - тем лучше будет идти регенерация. И наоборот.



Компактная пластинка кости практически лишена не только клеток, но и органики вообще. Фактически, она представляет из себя неорганический матрикс, что что-то вроде бетонной стены, придающей кости необходимую прочность, но препятствующей движению клеток и росту сосудов в область остеопластики.

Поэтому, удаляя компактную кость, мы устраняем препятствие для миграции клеток и роста сосудов.



Другая, не менее важная  причина необходимости этой процедуры состоит в увеличении площади контакта графта с костью. Никогда не задумывались, почему вертикальная остеопластика даётся сложнее горизонтальной? Ключевая причина - это разница в площади контакта:



Вот почему при любом методе остеопластики, будь то вертикальная или горизонтальная, аутотрансплантация или НКР, важно создать как можно большую площадь контакта между костью челюсти и графтом. Особенно это касается ситуаций, когда вы сочетаете остеопластику с установкой имплантатов - они существенно уменьшают площадь контакта графта с костной тканью:





Кроме того, создавая костную рану, мы стимулируем стимулируем остеокластическую активность, столь необходимую для запуска регенерации. И получаем хороший результат наращивания костной ткани:


ШАГ 5. Стимулируй остеокластическую активность

Остеокласты - это макрофаги костной ткани. Их основное назначение - уничтожать и перерабатывать разрушенную и повреждённую кость, в этом плане они не очень-то отличаются от других фагоцитирующих клеток. Их противоречивая роль в регенерации костной ткани не всем понятна, но её лучше всего демонстрируют ситуации, связанные с приёмом подавляющих остеокласты препаратов, например, бифосфонатов. Последние, часто бездумно, назначают некоторые доктора для "лечения остеопороза", в итоге серьёзно осложняют стоматологическое здоровье пациента.



Как работают остеокласты? Всё довольно просто. Вот, что происходит после завершения остеопластической операции:



- погибая, клетки выделяют особые вещества, инициирующие воспалительную реакцию

- эти вещества служат маркерами для антител, которые приклеиваются к повреждённым клеткам и разрушенным белковым молекулам.

- в ходе альтеративной фазы воспаления, межклеточное вещество разбухает, повышается проницаемость сосудистой стенки - за счёт этого облегчается передвижение фагоцитирующих клеток, в т. ч. остеокластов.

- остеокласты начинают пожирать разрушенную костную ткань, ранее помеченную антителами.

- от обжорства, как известно, дохнут. И остеокласты - не исключение.

- погибшие остеокласты выделяют т. н. "белки костного морфогенеза" (БКМ или BMP, bone morphogenetic proteins в популярном буржуйском звучании).

- БКМ являются медиаторами деления, дифференцировки и миграции остеобластов, клеток, отвечающих за регенерацию кости.

- часть остеобластов превращается в остеоциты, последние вырабатывают минеральный матрикс кости и формируют остеон - структурную единицу костной ткани.

Иными словами,

если бы не было воспаления и остеокластов - не было бы и регенерации и роста кости.


Вот почему необходимо стимулировать остеокласты, если мы хотим получить успешный результат остеопластической операции. Сделать это можно двумя способами:



Способ 1. Создать раневую поверхность на кости прежде, чем ты уложишь на неё графт. Желательно, чтобы у поверхности была большая площадь контакта с графтом. Если ранее ты снял кортикальный слой кости, как я рекомендовал в предыдущем шаге, то нет проблем, ты всё необходимое уже сделал. Сразу переходи к следующему шагу.

Способ 2. Однако, бывают ситуации, когда весь альвеолярный гребень - сплошная компактная пластинка. В этом случае, остеокласты, даже самые крутые, будут голодать и, следовательно, не будут дохнуть и выделять нужные нам БКМ. Поэтому для их стимуляции мы добавляем в графт аутокостную стружку. В отличие от биоинертных материалов, в процессе посттравматического воспаления, вызванного операцией, она потенцирует фагоцитоз со всеми вытекающими - остеолиз-выделение БКМ-размножение, дифференцировка и миграция остеобластов-рост кости.

Ты можешь выбрать любой из способов стимуляции остеокластической активности, либо сочетать их в границах здравого смысла.

ШАГ 6. Создай и зафиксируй каркас.


Пора подумать о форме. Для этого любой атрофический дефект челюсти удобно представить в виде гексаэдра (или куба) и классифицировать по отсутствующим граням:





Смысл остеопластической операции состоит в воссоздании отсутствующих граней гексаэдра.



Как ни удивительно, больше ничего полезного для организма ты не сделаешь. Ты не можешь ускорить/усилить/увеличить регенерацию, но правильно созданным и зафиксированным каркасом ты создаёшь пространство, куда впоследствии будет расти костная ткань.



Организму, по сути, наплевать, из чего ты сделаешь каркас. Исходя из поставленной задачи, ты можешь использовать как аутокостные блоки и пластины, так и сетки, винты, титановые минипластины, резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. При выборе отталкивайся от клинической ситуации и ваших с пациентом возможностей.

Запомни - зафиксированный тобой каркас, как и графт под ним, должны быть абсолютно неподвижными. Любая мобильность пересаженного блока, любое движение графта (даже за счёт давления слизистой оболочки) - это путь к неудаче.

ШАГ 7. Герметично зашей рану.

Если ты правильно сделал разрез в Шаге 3, у тебя не будет проблем с герметичным ушиванием операционной раны. Если ты правильно выбрал форму и не переборщил с объёмами - ты легко зашьешь рану без дополнительных рассечений периоста.

Используй нерезорбируемый монофиламентный шовный материал, он более гигиеничный.



Не забывай, что качество и герметичность хирургического шва зависят не от количества наложенных лигатур, а от того, как они сопоставляют и удерживают слизистую оболочку. Потому старайся не частить. но более тщательно сопоставляй слизистую, стараясь сохранить естественную форму кератинизированного участка десны



Качество наложения швов и внешний вид зашитой послеоперационной раны - это то, по чему будет оценивать твою работу пациент. Хаотично торчащие во все стороны сантиметровые хвосты лигатур не делают тебе чести и причиняют пациенту довольно много неудобств в послеоперационном периоде.

ШАГ 8. Будь аккуратнее с противовоспалительной терапией

Кстати, о послеоперационном периоде.

Нам с тобой, дорогой друг, стоит вспомнить фармакологию. Или, как минимум, перечитать инструкции к назначаемым тобой лекарственным препаратам.

В процессе чтения ты с удивлением узнаешь, что:

Глюкокортикостероиды подавляют воспалительный процесс за счёт:

- подавления синтеза и освобождения арахидоновой кислоты, предшественника ЦОГ-2 (циклоксигеназы), которая является одним из медиаторов воспаления

- угнетения пролиферации лимфоцитов и макрофагов

- торможения синтеза цитокинов

А я напомню, что остеокласты - это макрофаги, цитокины необходимы для их активации, а группа ЦОГ вообще является инициирующей для пролиферативной фазы воспаления и последующей регенерации.

Иными словами, нужно быть совсем дебилом, чтобы колоть препараты дексаметазона в область остеопластики в надежде уменьшить последующий отёк. Кстати, отёк и размягчение межклеточного вещества задумала природа, чтобы облегчить миграцию клеток в тканях.

Не нужно бороться с природой. Нужно её понимать.


С нестероидными противовоспалительными препаратами НПВС - похожая ситуация:





И, как ни странно, они также подавляют регенерацию, пусть и в меньшей степени:



Поэтому не нужно злоупотреблять противовоспалительной терапией. Не нужно назначать пациенту лекарства так, будто он только что перенёс пересадку спинного мозга.

Будьте рациональны.


ШАГ 9. Подожди 3-4 месяца

Есть ли смысл ждать дольше? Спроси у знакомых травматологов - почему при переломе трубчатой кости, гораздо хуже кровоснабжающейся и регенерирующей, они ждут меньше месяца прежде, чем снять гипс. Если нет знакомых травматологов, поинтересуйся у челюстно-лицевых хирургов, почему пациент с переломом челюсти ходит с иммобилизацией шинами, максимум, месяц, а ты, работая с той же самой костью и таким же физиологическим процессом (остеопластика, со сути - имитация перелома, управляемый перелом) ждёшь по полгода и больше. Нет ли здесь каких-то противоречий?

Процесс регенерации костной ткани более-менее хорошо изучен. В общих чертах, сначала образуется первичная костная мозоль (плохо видна на снимках), затем, по мере её минерализации, формируется вторичная костная мозоль (на снимках уже внятно видна за счёт ионов кальция). Но... откуда берётся минеральный матрикс в кости? Правильно, его вырабатывают остеоциты. Как раз те остеоциты, которые когда-то были остеобластами.

В процессе заживления костной раны (при остеопластике, переломе и т. д.) количество остеобластов сначала увеличивается за счёт дифференцировки из протофибробластов, миграции и деления (образование первичной костной мозоли), затем начинает уменьшаться, поскольку часть из них превращается в остеоциты. Последние обрастают вырабатываемым минеральным матриксом и формируют остеоны.



Следовательно, чем больше ты ждёшь, тем меньше остеобластов и тем больше остеоцитов будет в регенерате. А ранее мы с тобой выяснили, что основная роль в росте кости принадлежит именно остеобластам, чем их больше - тем лучше регенерирует костная ткань. Прождав 6-9 месяцев, ты получишь очень твёрдый и красивый на снимке регенерат, которым обязательно похвастаешься друзьям в фейсбуке, но... его регенеративные возможности будут ниже, чем если бы ты прождал 3-4 месяца.



Тезис: не нужно ждать по полгода и дольше. Достаточно  3-4 месяцев. Если твой графт за это время не заполнился костной тканью и "не превратился в кость", то этого не произойдёт и за большее время. Почему? Читай здесь>>

ШАГ 10. Учитывай, что далее ты работаешь с регенератом, а не нормальной костной тканью.

Я неспроста взял в кавычки "превратился в кость". То, что мы получаем в результате остеопластики, вряд ли можно считать костной тканью в привычном понимании, даже если мы не использовали ксенографты. Регенерат хуже кровоснабжается, он, как правило, более плотный и минерализованный - эдакий аналог рубца на коже. Поэтому обращаться с ним нужно отнюдь не так, как с обычной костной тканью.

Для начала, не нужно раскрывать его целиком. Определись для себя, что важнее - красивая фоточка на фейсбук, эдакое дентал-порно или сохранение созданного с таким трудом и страданиями объёма костной ткани. Если первое - топай обратно в свой мир стоматологов, продолжай виртуально удлинять себе пенис. Я всё же надеюсь, что ты - настоящий врач-хирург, поэтому для тебя важно сохранение результата и здоровья пациента, а не повышение самооценки путём публикации даже незавершённого клинического случая.

Далее, препарируя кость, работай по хирургическому протоколу, предназначенному для самой-самой плотной кости. Например, если ты используешь имплантационную систему Аstra Tech выбери самый милосердный и полный протокол:



При установке имплантата старайся обойтись минимальным крутящим моментом. Скажем, не более 10-15 Нсм. А лучше - еще меньше.



Таким образом, ты спасёшь установленные имплантаты от периимплантита и отторжения. Потому что все проблемы, связанные с утратой регенерата и последующими периимплантитами связаны именно неправильно проведённой операцией имплантации после наращивания костной ткани.

А далее... подожди еще несколько месяцев, протезируй, наблюдай. И когда установленные тобой имплантаты простоят, как минимум, 5 лет - вот тогда ты можешь заявить о том, что у тебя всё получилось, никак не раньше:





Эти фотография и снимок сделаны через шесть лет после проведённых операций наращивания костной ткани и имплантации. Подробности здесь>>

Спасибо, что дочитал до конца. Я с удовольствием отвечу на все твои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй.

С уважением, Станислав Васильев.

PS. С 1 марта мы возобновляем наш остеопластический семинар RegenerationDay by Geistlich. Я изо всех сил постарался, чтобы он был именно семинаром по остеопластике и регенерации, а не просто занудной промо-акцией известной швейцарской компании. И то, что мне позволяют это делать, причём бесплатно для докторов и слушателей - одна из причин, почему я уже шесть лет его провожу. Приходите, будет интересно!


implant-in.com
  • stsvv

сделано в CLINIC IN: ПЕРЕЛЕЧИВАНИЕ и РЕСТАВРАЦИЯ МНОГОКОРНЕВОГО ЗУБА

Наш стоматологический центр известен, прежде всего, имплантологией и хирургией, но больше всего мы гордимся случаями, когда удалений и имплантации удаётся избежать. К счастью, у нас работают невероятно крутые стоматологи, специалисты по лечению и реставрации зубов - именно от их компетенции и опыта зависит количество установленных в нашей клинике имплантатов. Причём, в обратную сторону - чем лучше работают стоматологи-терапевты, тем меньше пациентов у хирургов-имплантологов.

Коммент шефа: в качестве примера могу привести свою собственную хирургическую практику. 
Ранее, в доCLINICINовую эпоху, стоматологи-терапевты ежемесячно направляли к нам несколько пациентов на немедленную имплантацию
 по причине "невозможности лечения зуба". 
Сейчас в нашей клинике это большая редкость - за три года работы к нам в хирургию направили всего трёх человек. 
Вот почему я с таким удовольствием поддерживаю одиночный пикет доктора Матлаева, протестующего против необоснованных удалений зубов.




Наличие в клинике высокоточного томографа, необходимых средств диагностики и, самое главное, команды квалифицированных специалистов, позволяет нам довольно точно определять возможность спасения зубов, поэтому истории, типа "лечили-лечили-ничего-не-получилось" - невероятная редкость. Намного чаще мы встречаем пациентов, направленных к хирургу на удаление и имплантацию зубов, которые можно (и нужно!) перелечить и,тем самым, сохранить.

Сегодня в новой рубрике "Сделано в CLINIC IN" мы вместе с нашим стоматологом Станиславом Матлаевым и протезистом Иваном Алгазиным расскажем об одном из таких случаев.

Перелечивание и реставрация многокорневого зуба

Эндодонтическое лечение - Станислав Матлаев         Реставрация коронковой части - Иван Алгазин

Не секрет, что самые сложные, непредсказуемые, с точки зрения результативности, клинические ситуации - это переделка проведённого ранее некачественного стоматологического лечения. Не зря мы постоянно призываем вас не вестись на рекламу, скидки, акции и прочие супервыгодные предложения, тщательно выбирать как докторов, так и клинику для лечения зубов, поскольку переделка "трёх пломб по цене двух" или "циркониевых коронок по две пятьсот рэ" можно обойтись многократно дороже. Но, что еще хуже, любое незапланированное лечение или перелечивание - это всегда потерянное время, стресс и отсутствие гарантии достижения желаемого результата.

Наш пациент (а теперь еще и хороший друг) Евгений около полутора лет назад обратился в соседнюю клинику с проблемной нижней шестёркой. Тамошний терапевт, после беглого осмотра, настоятельно рекомендовал удалить зуб и заменить его на имплантат, с этой целью направил к хирургу. И, поскольку хирург-имплантолог в соседней клинике приходяще-уходящий совместитель, не дождавшись его, Евгений заглянул в гости к нам, тоже записавшись к хирургу.

К счастью, наши имплантологи - не кровожадные маньяки, измеряющие "опыт" количеством и кровавостью проведённых операций. Наши имплантологи знают, что лучшая операция - это отсутствие операции, а лучший показатель опыта - умение правильно ставить диагноз и выбирать показания для хирургического лечения. А еще всем нам (не только хирургам) известно, что показанием к удалению и имплантации зуба является невозможность его лечения и реставрации. Ну, а кто определяет возможность лечения зуба и реставрации? Правильно, стоматолог-терапевт совместно со стоматологом-протезистом.

Так, мы пересадили Евгения из хирургического кабинета в терапевтический - его консультировали Станислав Матлаев и Иван Алгазин, терапевт и протезист, соответственно. Для начала, посмотрели, как всё это выглядит в полости рта.



Затем, сделали компьютерную томографию (подчеркнём, что в случае планирования эндодонтического лечения нужна компьютерная томография высокого разрешения):



Получив первичные данные для диагностики, мы анализируем клиническую ситуацию:



Пройдёмся по пунктам:

Ортопедические факторы "ЗА":

- большая и старая пломба - не будет проблем с доступом к корневым каналам, пломбу снять значительно легче, чем коронку и вкладку.

- сохранённая коронковая часть зуба
- можно провести восстановление культи, затем реставрировать зуб с помощью керамической коронки

Терапевтические факторы "ЗА":

- сохранённая коронковая часть зуба - возможно надёжное восстановление культи зуба для последующей реставрации с помощью коронки

- простая анатомия корневых каналов - не будет проблем с их прохождением, шансы успешного эндодонтического лечения велики

Вместе с тем, есть и факторы риска, связанные, в основном, с расположением воспалительного очага в межкорневой перегородки. Как показывает практика, нередко это свидетельствует о нарушении целостности корня зуба, переломе, трещине или перфорации. Дать однозначный ответ о возможности спасения зуба можно только после т. н. "диагностического препарирования", в ходе которого снимается пломба и пристально, под микроскопным увеличением, изучается состояние полости и корневых каналов зуба.

Далее, мы составляем план лечения:



В общих чертах, он складывается из двух частей, эндодонтического лечения (обработки корневых каналов) и реставрации коронковой части зуба. Поскольку в нашей клинике принято разделение труда, этим занимались два разных доктора, каждый профи в своем деле.

В ходе диагностического препарирования, Станислав Матлаев не выявил серьёзных препятствий для дальнейшей работы с зубом и, совместно с пациентом Евгением, они приняли решение о его сохранении.

Продолжение здесь>>

clinicin
  • stsvv

сделано в CLINIC IN: РЕСТАВРАЦИЯ РЕЗЦОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Даже один клинический случай может многому научить. Если клинических случаев много, да еще с долгосрочными результатами, то они в полной мере способны отразить как суть методики, так и философию нашей работы. У нас не принято что-то скрывать, но мы решили пойти еще дальше - в новой рубрике "сделано в CLINIС IN" мы подробно расскажем о решении конкретных клинических задач. Однако, предупреждаем заранее -  если от вида крови вас тошнит, а от фотографии удалённого зуба вы падаете в обморок - лучше перейти сюда и успокоиться,  - эта рубрика точно не для вас. Мы по возможности будем разъяснять сложные медицинские термины или давать ссылки на наши статьи, чтобы вам было проще разобраться в теме. И, если по ходу статьи у вас появляются вопросы или вы считаете нужным вставить ремарку - добро пожаловать в комментарии. Кстати. http://clinicin.ru - редкий тип сайта стоматологической клиники, где можно комментировать с аккаунтом любой социальной сети. И получить компетентный ответ, тоже в комментариях.



Даже один клинический случай может многому научить. Если клинических случаев много, да еще с долгосрочными результатами, то они в полной мере способны отразить как суть методики, так и философию нашей работы. У нас не принято что-то скрывать, но мы решили пойти еще дальше - в новой рубрике "сделано в CLINIС IN" мы подробно расскажем о решении конкретных клинических задач. Однако, предупреждаем заранее -  если от вида крови вас тошнит, а от фотографии удалённого зуба вы падаете в обморок - лучше перейти сюда и успокоиться,  - эта рубрика точно не для вас. Мы по возможности будем разъяснять сложные медицинские термины или давать ссылки на наши статьи, чтобы вам было проще разобраться в теме. И, если по ходу статьи у вас появляются вопросы или вы считаете нужным вставить ремарку - добро пожаловать в комментарии. Кстати. http://clinicin.ru - редкий тип сайта стоматологической клиники, где можно комментировать с аккаунтом любой социальной сети. И получить компетентный ответ, тоже в комментариях.

Реставрация фронтальной группы зубов.

Имплантация - Станислав Васильев      Протезирование - Давид Ахинян

Признаюсь, с такими клиническими ситуациями мы сталкиваемся нечасто. Хотя бы потому, что утрата зубов в области улыбки существенно снижает уровень социализации, и люди, способные "забить" на восстановление боковых жевательных зубов, изо всех сил стараются сохранить зубы передние в более-менее приемлемом виде.

Некоторое время назад мы подсчитали, что из 1000 установленных имплантатов всего 152 (немногим более 15%) используются для опоры протезов в эстетически значимой зоне:



А немедленное протезирование ( т. е., фиксация протеза или коронки на только что установленный имплантат) удаётся еще реже, несмотря на очевидные преимущества, хотя бы потому, что для его реализации необходимы следующие условия:

- идеальное позиционирование имплантата

- крутящий момент не менее 15 Нсм

- достаточный объём и конфигурация мягких тканей вокруг имплантата

- отсутствие проблем с прикусом

То есть, истории, типа, "зубы за один день" встречаются в нашей практике (и не только нашей) довольно редко. Другое дело, что они очень показательные, а потому их любят показывать в рекламе и инстаграмчиках.

Пару лет назад к нам обратилась пациентка Татьяна. На момент обращения её было 24 года. Много лет назад, катаясь на коньках, она неудачно упала и сломала (или выбила?) два передних зуба.



Вместо реплантаций (что легко) и реставраций (что сложнее), её тогдашний стоматолог решил решил депульпировать и обточить два боковых резца и сделать мостовидный протез. С тех пор прошло много времени, протез несколько раз меняли, а зубы перелечивали. На момент обращения к нам, верхние резцы у Татьяны выглядели следующим образом:





Пациентку беспокоили дискомфорт в области протеза, небольшая подвижность и периодическое воспаление десны в области опорных зубов.

Мы делаем компьютерную томографию, что является базовым и необходимым исследованием в таких клинических ситуациях:



После чего, совместно со стоматологом-ортопедом, разбираем клинический случай:



Помимо стоматолога-ортопеда и имплантолога, в обсуждении и анализе клинической ситуации принимают участие стоматолог-терапевт и ортодонт:

Стоматолог-терапевт: "Перелечивание боковых резцов нецелесообразно по следующим причинам: опорные зубы до этого неоднократно перелечивались, каналы сильно расширены, имеет место быть выраженная резорбция корней. Даже если нам удастся распломбировать, обработать и вылечить периапикальное воспаление, то стоимость такого лечения будет несоизмерима результату, к тому же мы не сможем дать никаких гарантий на проведённую работу".

Стоматолог-ортодонт: "Вследствие столь ранней (в возрасте 15-ти лет) потери зубов у пациентки, очевидно, есть патология прикуса. Однако, она компенсирована и не критична для функционирования зубочелюстной системы. Единственным показанием к проведению ортодонтического лечения в данном случае будет пожелание Татьяны улучшить эстетику. Других показаний к ортодонтическому лечению нет."

Привлечение этих специалистов мы считаем необходимым по следующим причинам: во-первых, несмотря на развитую имплантологию, мы в CLINIC IN всегда ставим целью максимальное сохранение зубов, во-вторых, любое последующее протезирование, с имплантатами или без, должно учитывать состояние прикуса, без этого невозможно гарантировать успешную, качественную и надёжную стоматологическую реабилитацию.

И, поскольку перелечивание зубов, равно как и ортодонтическое лечение исключаются, мы вместе со стоматологом-ортопедом Давидом Ахинян и пациенткой Татьяной принимаем решение об удалении боковых резцов и немедленной имплантации с одномоментным временным протезированием.

Но, для начала, изучим возможность проведения такого лечения. Вернёмся к компьютерной томографии и мягким тканям:



Пройдёмся по пунктам:

ДЕСНА: в области удаляемых и имплантируемых зубов всё в порядке: и ширина кератинизированного участка, сводят к минимуму риск каких-либо эстетических проблем в области будущей протетической конструкции. Однако, в области давно отсутствующих центральных зубов ширина прикреплённого участка десны резко уменьшается, что, в принципе не является большой проблемой. Однако, если мы хотим улучшить эстетику будущего протезирования, имеет смысл запланировать работу с десной в этой области.

АТРОФИЯ: Ранее, анализируя клиническую ситуацию, мы выявили небольшую атрофию костной ткани в области давно отсутствующих центральных резцов. Если бы мы решили имплантировать именно их, то, несомненно, были бы вынуждены проводить наращивание костной ткани. Поскольку наш план лечения выглядит немного иначе, мы ограничимся пластикой десны - это улучшит эстетический результат нашей работы.

12 зуб: Гранулёма - не помеха, мы удалим её вместе с зубов. Объёмов костной ткани достаточно для установки имплантата длиной 13-15 мм, при этом значительная его часть будет находиться в кости (а не в лунке), что обеспечит нам приемлемый для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная костная стенка в области 12 зуба сохранена, имеет достаточную толщину. И, тем не менее, нам стоит позаботиться об аугментации лунки во время имплантации.

22 зуб: Объёмы костной ткани позволяют установить имплантат длиной 11-13 мм, при этом обеспечить достаточный для немедленного протезирования крутящий момент. Вестибулярная стенка в области 22 зуба сохранена, но мы, скорее всего, будем проводить аугментацию лунки, чтобы не получилось так, как случилось с костью в области центральных зубов.

ИТОГО, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:


- снятие мостовидного протеза, подготовка всего необходимого для временного протезирования на имплантатах 12, 22 зубов.

- удаление, установка имплантатов в области 12, 22 зубов, пластика десны в области резцов верхней челюсти, возможно - аугментация лунок 12, 22 зубов с помощью ксенографта.

- немедленное протезирование с опорой на установленные имплантаты 12, 22 зубов

- через 3-4 месяца - контрольный осмотр и постоянное протезирование керамическими коронками с винтовой фиксацией.

НЕОБХОДИМЫЕ МАТЕРИАЛЫ:


Выбирая имплантационную систему для этой работы, мы остановились на Xive (Dentsply Sirona Implants), руководствуясь следующими доводами:

- это одна из немногих имплантационных систем, созданных специально для немедленного протезирования

- для неё есть индивидуализируемые временные абатменты Esthetic Cap, что существенно облегчит как временное протезирование, так и сохранение десневого контура

- плоская платформа Xive реализует переключение платформ и даёт больше возможностей работы с мягкими тканями.

Возможно, нам потребуется Geistlich Bio-Oss Collagen, если вдруг мы решим аугментировать лунки удалённых зубов.

Также мы готовим обычный набор для пластики десны плюс инструменты для синуслифтинга.

ЭТАП 1. Снятие мостовидного протеза, изготовление временного с опорой на боковые резцы.

Продолжение здесь>>

implant-in.com
  • stsvv

2020 - ГОД НА НАШЕЙ ВОЛНЕ

В завершение года принято подводить итоги и строить планы на будущее. CLINIC IN - не исключение. Тем более, нам есть, что вам рассказать. Но прежде напомним, как мы работаем в ближайшие дни. С 31.12 по 4.01 мы внезапно решили отдохнуть, а с 5 января мы работаем в обычном режиме - с 9 утра до 21 вечера.

По неизвестной мне причине, мы забросили рубрику "Хорошие новости" где-то с... января 2020 года. Неудивительно, ведь прошедший год был очень скуп на хорошие новости и события: задолбавшая всех пандемия и связанные с ней ограничения, выросшие цены на гречку и сахар, и скатившийся вниз курс рубля. Нашу родную стоматологию тоже потряхивало - сначала тем же пандемическим локдауном, затем рядом выпущенных нашим Минздравом приказов, а под конец года - выросшим курсом евро, поставившим клиники перед серьёзным выбором - либо повышать цены, либо переходить на угандийские пломбировочные материалы и туркменские имплантаты.

Мы, сотрудники стоматологического центра CLINIC IN, тоже не можем назвать прошедший год славным и простым. Он был просто пипец, какой непростой. Но вместе с тем, он оказался очень продуктивным, ценным, интересным и, что удивительно, очень-очень добрым и душевным. А всё потому, что вы, дорогие друзья, были с нами.

Заключительную статью уходящего года я хотел бы посвятить вам.



Дорогие друзья, - язык не поворачивается назвать вас "пациентами", - все вы очень разные. Вы люди разных профессий, разных социальных слоёв, с разным мировоззрением, с разными привычками и образом жизни. Среди вас есть студенты и пенсионеры, есть предприниматели и чиновники, есть наши коллеги, такие же доктора, стоматологи, телезвезды, инженеры, программисты, учителя, директора предприятий, министры, школьники, юристы, спортсмены, модельеры, домохозяйки... разумеется, немало гольфистов) Вы все очень разные, но есть и то, в чём вы похожи - вы все умные, образованные, красивые, очень приятные, любознательные и интересные люди, обладатели прекрасного вкуса и любви к жизни.

Наша клиника - удивительное, ни на что не похожее место, и она стала таковой благодаря вам.



Когда-то всё началось с отказа от бахил. Видя, как эти синие мешочки портят вашу обувь, и что в клинике без них стало намного чище (не говоря уже о том, что выкинутые бахилы загрязняют окружающую среду) - мы решили от них отказаться, встав, таким образом на путь человеколюбия и бахилоненавистничества. Напомню это было аж в январе 2018 года, почти через месяц после того, как мы открылись.

У нас с вами есть нечто общее - мы любим тишину, уют и читать. Поэтому мы с профессором собираем для вас интересные, редкие и уникальные книги - так в нашей клинике появилась целая библиотека. Каждый месяц мы изучаем то, что вам нравится, и ищем книги по интересующим вас темам и жанрам.

А зная, что многие из вас не любят шум, мы отказались от телевизоров и бурлящих аквариумов и всего прочего, что вас раздражает. И гламурные зубные щётки втридорога не продаём (вообще не продаём!) , потому что вы - умные люди, в состоянии самостоятельно выбрать для себя средства личной гигиены и купить их по хорошей цене.

Мы выбрали лучшую воду, лучший кофе, сортовой чай и невероятно вкусное мороженое - потому, что вы всё это любите. Именно вы познакомили нас с уникальным человеком, гуру мороженого, джедаем джелатто и Богом холодильной установки Юнусом Казимовым - теперь он для нас родной человек, благодаря которому все узнали привычный десерт с совершенно другой стороны.



Но не может же быть всё совсем хорошо, верно? Весной в нашу страну пришел коронавирус и подтянул за собой всеобщий локдаун.



Знаете, чего мы больше всего боялись в это время? Подвести вас, дорогие друзья, не выполнить обязательства или нарушить ваши планы - именно поэтому мы не закрывались ни на один день. Было непросто, поскольку нашу работу сковали десятками ограничений и массой проблем: взять хотя бы невесть откуда взявшийся дефицит масок и перчаток. В какой-то момент мы с профессором посчитали, что выгоднее было закрыться на месяц-полтора, но совесть и репутация не позволяли. К тому же, вы были с нами, мы видели ваши улыбки и искреннее сопереживание - и это дало нам силы работать в очень сложный период нашей жизни.

Если спросить меня, шефа CLINIC IN, чем я горжусь - так вот, я горжусь тем, что мы никого не бросили, никого не подвели и не разочаровали в тот момент, 
когда, казалось, рушилось всё вокруг. Не было ни одной задержки по сдаче протетических работ, ни одной перенесённой по нашей вине операции, 
ни одного отменённого приёма. Каждый день, даже в пустой клинике, всегда был полный штат докторов.


Ваш вопрос: "А можно мне побыстрее попасть к стоматологу?" заставил нас искать лучших докторов, которые отвечали бы вашим требованиям и могли бы выполнять наши стандарты качества лечения. Здесь не всё было гладко, и, всё же,  к концу года мы закрыли вакансии, и теперь у нас полный штаб высококлассных специалистов, любому из которых я бы доверил своих детей. Ну или себя. Или своих родителей.

Я с большим удовольствием представляю вам новых членов нашей команды (без которой, кстати, не жить):

Юлия Грингауз, стоматолог-терапевт, специалист по реставрациям и лечению зубов, в т. ч. по сложному перелечиванию корневых каналов



Римма Балеева, стоматолог-терапевт, эндоскопист-микроскопист, высококлассный доктор с огромным опытом работы



Кирилл Кривченко, стоматолог-хирург, имплантолог, специалист по пластике десны и наращиванию костной ткани



Подробности - в нашем Штабе.

Вы привели в нашу клинику своих друзей, родственников и коллег, мы благодарны вам за это. Чтобы стоматолог мог принять вас как можно раньше, мы открыли еще один кабинет:



Он оборудован всем необходимым для комфортного и качественного лечения: микроскопом, собственным рентген-аппаратом и т. д. У нас даже появилась специальная штука для профессиональной гигиены полости рта, благодаря которой вы перестали воспринимать профчистку зубов как неприятную и даже болезненную процедуру:




Более того, для отдельного кабинета мы сделали отдельную гостиную:



Это прекрасное место, где можно порассуждать о живописи, обсудить одну из знаковых картин известного Рудольфа Тюрина или просто посидеть и отдохнуть в одиночестве.

Кстати, о креслах. Сложно сказать, сколько кресел мы протестировали своими задницами прежде, чем выбрали самые удобные. Поэтому наша новая гостиная пользуется огромной популярностью - в ней действительно очень комфортно и уютно, и в этом, несомненно, тоже есть ваша заслуга.

Итого, сегодняшний стоматологический центр CLINIC IN -  это почти 500 квадратных метров уюта и комфорта, 5 лечебный кабинетов и отдельная операционная, четыре гостиные и несколько десятков сотрудников. Это - ваша стоматологическая клиника, которая стала таковой БЛАГОДАРЯ ВАМ!

Я хочу посвятить следующий год вам, наши дорогие друзья.

Вы - это те, кто делает нас быть лучше

Вы - это наша главная любовь и забота

Вы - это наш главный фактор движения, главный мотиватор роста и развития

Вы - это самые важные люди в нашей жизни.

Вы - это наша энергия, сила и репутация.

Спасибо вам за то, что в течение сложного, но очень интересного года, вы оставались на одной волне с нами.

С наступающим Новым Годом! Пусть всё у вас будет хорошо!

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN



Ps. В следующем году мы приготовили для вас много интересного и полезного. Это и мероприятия, и специальные акции, и подарки, и вечеринки, по которым все соскучились. Пожалуйста, подпишитесь на наш сайт, страницу в Facebook, VK или Instagram - и мы займём для вас место в первом ряду.


clinicin
  • stsvv

О графике работы и планах на новогодние праздники - шеф рассказал.

Оглядываясь назад, я с удивлением для себя отмечаю, что этот год был, как минимум, интересным. Сложным, интересным и невероятно продуктивным. Я горжусь тем, что несмотря на все трудности настоящего времени, мы нашли силы и возможности не подвести вас, дорогие друзья. Во эпоху удалёнок, карантинов и ковидов, двери нашей клиники никогда не закрывались - в любой день и любой момент мы были готовы вас принять, чтобы решить любую стоматологическую проблему. Потому что мы любим вас. Дорожим вами.



Думаю, мы подведём итоги чуть позже, а пока позвольте рассказать вам о настоящем.

В CLINIC IN - время подарков.

Традиционно, мы готовим для вас подарки. Этот год отмечен особенно хорошим урожаем малины и клубники. Поскольку медведи и соседи сидели на карантине, собрать ягоды и сварить варенье не составило большого труда. Приходите в гости - и мы обязательно подарим баночку вашего любимого:



В этот Новый Год мы нарядили не одну, а целых две елки. Теперь в нашей клинике еще больше места, еще больше уюта и тепла.



Я уже не говорю про безопасность - далеко не все клиники могут соблюдать социальную дистанцию так, как это делаем мы - у нас целых четыре (!!!) изолированных холла, где можно комфортно отдохнуть, выпить чай или что покрепче, почитать книги или попробовать мороженое..

Кстати, о мороженом.



Наш друг, соратник и единомышленник Юнус Казимов, лучший из мороженщиков нашей страны, не перестаёт удивлять. Благодаря Юнусу, наши пациенты открыли мороженое заново - я даже не могу перечислить сорта, которые мы предлагали попробовать. А сегодня у нас - специальное предпраздничное меню, включающее шесть (!) сортов превосходного  натурального и очень вкусного мороженого.

И, в конце концов, какой же Новый Год без мандаринов? Таки да, специальные стоматологические мандарины у нас тоже есть:



Мы сделали всё, чтобы создать в CLINIC IN атмосферу праздника. Добро пожаловать в гости!

Кстати, о гостях.

График работы на новогодние праздники.

Переходим к самому главному - нашей работе в период новогодних каникул.

Итак, уважаемые друзья,

30 декабря - последний рабочий день 2020 года. Мы работаем до 21-00.


5 января - первый рабочий день 2021 года. Мы работаем с 9-00.


с 31 декабря по 4 января мы не работаем. Однако, мы не можем оставить вас без помощи, поэтому в это время на связи с вами будет дежурный доктор. Если вдруг у вас возникла какая-то стоматологическая проблема, требующая срочного решения - звоните в клинику или мне на мобильный. Почта и мессенджеры тоже работают, мы будем оперативно отвечать на ваши вопросы.

Я искренне желаю, чтобы предстоящие праздники прошли у вас без зубных приключений и проблем. А для этого прошу ваc не забывать про профилактические осмотры и гигиену полости рта, индивидуальную и профессиональную. Встретить Новый Год с идеально чистыми зубами - что может быть прекраснее? У наших докторов есть время и возможность принять вас в ближайшее время.

Буду рад ответить на вопросы, если таковые имеются.

С Наступающим!

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

implant-in.com
  • stsvv

Когда биоматериалы - это вредно.

Вообще, остеопластике и остеопластическим материалам мы уделили достаточное количество внимания. Чтобы быстро войти в тему, я рекомендую почитать:

- Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез

- Простой синуслифтинг: Часть I, Часть II, Часть III- это большая статья, посвящённая самой распространённой остеопластической операции, её полезно и докторам почитать.

- Непростой синуслифтинг: об осложнениях

- Наращивание костной ткани перед имплантацией - что нужно знать об этом пациентам? Часть I (введение), Часть II (о выборе метода), Часть III (о биоматериалах), Часть IV (о самой операции)

- О выборе метода наращивания костной ткани и неудачных результатах

- Имплантаты и материалы, с которыми мы работаем

И много, чего другого на сайте www.implant-in.com (больше для врачей и без цензуры) по хэштегам "имплантация" и "остеопластика"

Уважаемые друзья, сегодня я хочу вернуться к теме использования биоматериалов. Казалось бы, всё изучено-переизучено, и говорить больше не о чем. Мы тут семинар RegenerationDay забабахали, чтобы разъяснить хотя бы элементарные принципы использования графтов, мембран и матриц. Кучу статей написали.

Однако, в стоматологических сообществах, на различных стоматологических тусовках, ошибочно называемых научными конгрессами и семинарами, я постоянно вижу даже не избыточное, но откровенно тупое применение биоматериалов, наносящее вред здоровью и кошельку пациентов. Этот тренд активно подогревается производителями, а сами доктора уже давно перестали различать настоящую науку и медицину от вездесущей рекламы. Как результат - вы тратите много денег, там, где можно было бы не тратить, вы получаете осложнения в тех случаях, где их можно было бы избежать. А доктор, который сначала разводил вас, уверяя, что "это самая лучшая на свете искусственная кость за 100500 рэ", теперь разводит руками: "Во всём виноваты биоматериалы... видимо, бракованные попались..."



Между тем, примеров нецелевого использования тех же графтов намного больше, чем можно представить. Расскажу о некоторых, наиболее знаковых из них.

Пример 1. Почему нельзя использовать биоматериалы в хирургии зубных кист?


Давеча к нам обратилась девушка, Анастасия, 26 лет. Рассказала свою историю.

В феврале 2020 года у неё заболел нижний шестой зуб, она обратилась к стоматологу, тот сделал снимок и обнаружил под нижней правой шестёркой гигантского размера кисту. Рекомендовал зуб удалить. Будучи не только имплантологом, но и жадиной с автокредитом и ипотекой, он решил заполнить кисту биоматериалом, "для того, чтобы кость быстрее образовывалась и можно было быстрее поставить имплантат".

В итоге, зуб удалили, в полость кисты затолкали почти полтора грамма недешёвого такого графта, закрыли всё это дело недешёвой такой барьерной мембраной. Стоимость операции удаления, "цистэктомии" с биоматериалами составила больше 60 тыс. рублей. Для сравнения, в нашей далеко не бюджетной клинике, такое лечение стоило бы не больше 20 тыс руб.

И всё бы ничего, но послеоперационная рана заживала очень тяжело. Через две недели всё вокруг опухло, из неё пошёл гной с кусочками материала.

Насте провели ревизию раны (с её слов, было очень больно, обезболить нормально не получилось), удалили часть материала, наложили швы. Вроде, стало поспокойнее. Но рана так и не зажила до конца, из неё постоянно шёл гной и выделялись кусочки "искусственной кости". Через полтора месяца  - повторная ревизия раны, швы, боль, кровь... Потом еще одна... и еще...

К слову сказать, обычно через 1-2 месяца после удаления зуба мы можем планировать имплантацию,




Здесь же пациентке пришло еще ходить и долечиваться после так называемой "цистэктомии" с аугментацией. Так вот, к сентябрю Насте это всё надоело, она сделала снимок, чтобы попытаться самостоятельно разобраться в ситуации. Вот так выглядит её клиническая ситуация на момент обращения в нашу клинику:



И прежде, чем решить, что делать дальше, нам нужно разобраться, что вообще здесь происходит.

Что происходит?

Никогда не задумывались, почему кисты имеют круглую форму? И почему длительно существующий воспалительный очаг с зубной инфекцией не распространяется далее и не приводит к остеомиелиту?



Всё дело в особенностях местного иммунитета костной ткани челюстей. По периметру инфекционного очага довольно быстро выстраивается демаркационный барьер из защитных клеток по принципу наименьшей площади контакта (а это, как известно, поверхность шара). Образующаяся киста отграничивается от здоровых тканей и, с одной стороны, это не даёт возможности инфекции проникнуть дальше, но с другой - всё, что находится внутри образующейся полости, оказывается без кровоснабжения и питания. Формируется выстилка кисты - незрелая грануляционная ткань, которая, находясь в состоянии хронического воспаления, продуцирует жидкость, скапливающуюся в образующейся полости.



Давление жидкости, которой некуда деваться, приводит к, своего рода, распиранию  стенок полости - так киста растёт. Так может продолжаться очень долго, несколько лет. Но любое стрессовое воздействие, будь то инфекция, физические или химические раздражители, приводят к усилению экссудации.

Мы это чувствуем и называем обострением хронического воспаления с соответствующей симптоматикой. На этих знаниях основаны принципы лечения кист:

1. Декомпрессия. Нужно сделать так, чтобы у жидкости из полости кисты был отток, тогда она не будет расти.

2. Нужно каким-то образом убрать или разрушить продуцирующую жидкость оболочку

3. Нужно дождаться самостоятельного разрушения демаркационного барьера и восстановления нормального кровоснабжения в области воспалительного очага. А регенерация запустится сама собой.

В нашей клинике так лечат корневые кисты зубов, иногда очень большого размера. Некоторое время назад вам про это рассказывал наш доктор Станислав Матлаев, большой специалист по спасению зубов. Он даже провёл несанкционированный одиночный пикет по этому поводу:



Почитать об этом можно здесь>>. Даже дебилу ясно, что пока существует этот самый демаркационный барьер, полость никуда не денется. Всё, что мы попытаемся поместить в эту полость, отнюдь не будет способствовать её регенерации. Скорее, наоборот.

Как только графт инфицируется, он перестаёт быть биоинертным, поэтому воспринимается организмом как чужеродное тело со всеми вытекающими. Возникает воспалительная реакция и, поскольку организм не в состоянии вытолкнуть антиген (биоматериал) из организма за один раз, воспаление принимает хроническую форму и сопровождается активным остеолизом. В итоге, образовавшаяся из-за кисты костная полость не то, что не зарастает, а наоборот, увеличивается в размерах. Ежу понятно, что в таких условиях шансы на скорую и беспроблемную имплантацию резко уменьшаются.

Что делать?

У нас есть опыт работы в подобных клинических ситуациях (собственно, поэтому пациентка к нам и пришла). Подробнее почитать о нём можно здесь>>

Совместно с Настей, мы выбрали следующую тактику:

1. Для начала, нужно откатить всё к тому, что было, а именно - провести еще одну ревизию раны для удаления всего графта и секвестра.

2. Из-за длительного хронического воспаления мы, скорее всего, получим значительную атрофию костной ткани в области отсутствующего зуба. Поэтому через 2 месяца нам необходимо сделать компьютерную томографию для планирования остеопластики или имплантации.

3. Собственно, остеопластика или имплантация с остеопластикой.

4. Протезирование. Мы приступили к первому этапу. Учитывая печальный опыт и страхи пациентки, сделать это было непросто. Тем не менее, мы обошлись местной анестезией, без седации:



Операция заняла меньше получаса. Уже через несколько дней пациентка почувствовала значительное улучшение - и это даёт нам повод для осторожного оптимизма:



Экссудация прекратилась, воспаление десны постепенно проходит. И мы просто ждём, пока киста зарастёт самостоятельно, - специально подчеркну, - без всяких биоматериалов! Дабы не терять время, мы провели имплантацию с другой стороны:



Дальнейший план лечения будет выглядеть следующим образом:

- ждём два месяца, повторяем компьютерную томографию.

- при дефиците костной ткани, планируем остеопластику или остеопластику с одномоментной имплантацией.

- при отсутствии дефицита костной ткани проведём простую имплантацию.

- через 3 месяца - формирование десны

- через 2 недели после формирования - протезирование.

Предполагаемый срок лечения - 6-7 месяцев, стоимость - от 100 до 150 тыс. рублей.

*  *  *

К сожалению, примеров, некомпетентность доктора переходит в алчность, довольно много.

Пример 2. Избыточное применение биоматериалов как способ побыстрее отдать автокредит.

Вот пациентка, которая обратилась к нам с просьбой переделать работу, проведённую в одной очень известной клинике (которая, замечу, постоянно занимает первые места в "ТОП-100 стоматологий России").

Причина обращения - её лечение застопорилось (возникли осложнения), к тому же она стала подозревать, что её банально раскручивают на бабки. Сделали снимок - и действительно, раскручивают:



Иштван Урбан, один из корифеев подобной методики наращивания костной ткани, сейчас очень сильно икнул. И будет икать ровно столько раз, сколько пинов набито на челюсти пациентки. Учтите, что закупочная цена одного пина этого производителя - где-то в районе 500-600 рублей. Допустим, что в клинике он стоит в два раза дороже (потому что клиника - это не магазин), получается, что пациентка заплатила около 27 000 рублей за биоматериалы, без которых можно было бы легко обойтись.

Я уж не говорю о том, что выбор метода наращивания кости, как, собственно, и сама необходимость остеопластики - весьма спорные.

Мы же решили ничего не мудрить и не усложнять ситуацию. Наш стоматолог-протезист Иван Алгазин решил использовать для протезирования уже установленные имплантаты и изготовить съёмные протезы с опорой на фиксированную на имплантатах балку.



Обратите внимание на толщину базиса протеза. И ответьте на вопрос - стоило ли вообще заморачиваться с остеопластикой? И стоит ли верить всем этим продажным рейтингам?

Пример 3. Когда следование пожеланиям пациента приводит в тупик.

Вот молодой человек, который уже приходил ко мне в тогда еще "Немецкий Стоматологический" много лет назад. Тогда в какой-то клинике ему сделали цистэктомию в области центрального зуба и по дурости натолкали туда "искусственную кость" чтобы "лучше заживало". Но получилось наоборот: биоматериал нагноился, стал причиной довольно серьёзных осложнений. Я тогда посоветовал ему удалить этот зуб, убрать биоматериал и провести имплантацию - на мой взгляд, это решило бы проблему.

Пациент со мной не согласился, обратился к известному специалисту по зубо-альвеолярной реконструкции, который провёл восемь (!!!) операций в течение нескольких лет. Он тоже предупреждал пациента о значительных рисках осложнений и недостижимости хорошего результата. Но в какой-то момент даже показалось, что он справился:



Но нет. Через некоторое время клиническая картина серьёзно ухудшилась,



пациент снова пришёл к нам. Мы сделали КЛКТ:



Причина всех проблем в этом случае - та самая искусственная кость в полости кисты (которая никак не интегрировалась) и вызванное ей хроническое воспаление. Пока она там есть - невозможно получить хороший результат.

Наконец, он согласился с нашим планом - весьма радикальным и консервативным. Мы возвращаемся к тому, о чём я говорил много лет назад (удаление зубов, остеопластика, имплантация).

Пример 4. Когда личные амбиции и мода приводят к беде.

Ну, коль мы говорим про чужие косяки с биоматериалами, будет не лишним рассказать и про свой. Про него даже гуляет крайне негативный отзыв в интернете, я специально не требую его удалить, поскольку считаю его справедливым, обоснованным, хоть и чересчур эмоциональным.

Дело было так. Однажды в клинику, где я работал много лет назад, обратилась девушка, Надежда Н. Один из центральных резцов был с трещиной и кистой, его нужно было удалить. Сразу имплантировать его было нельзя, поскольку Надежда планировала носить брекеты.

В те времена я был увлечён консервацией лунок, мне нравилось работать с коллагеновой матрицей Mucograft Seal, я собирал клинические случаи для своих лекций по остеопластике, и мы действительно получали хорошие результаты, работая по этой методике. Случай Надежды подходил как нельзя лучше - и я предложил ей такой вариант работы: сразу после удаления заполнить лунку графтом Bio-Oss Collagen, затем "запечатать" её с помощью Mucograft Seal. Для нас это была совершенно обычная, что называется, рутинная процедура. Надежда согласилась, мы провели операцию.



Как видите, никаких проблем, всё сделано идеально. Мы закрыли область отсутствующего зуба консолью для эстетической маскировки и отпустили Надежду домой.

Однако, через некоторое время у пациентки начались проблемы: воспалилась десна, появились боли. Она пришла на осмотр, а я, не удосужившись снять консоль и внимательно всё осмотреть, сказал ей, что "такое бывает, не переживайте, скоро пройдёт". В течение недели ситуация не улучшилась, из лунки начал вываливаться графт. В течение месяца мы потеряли весь результат проведённой операции и даже больше, поскольку из-за спровоцированного графтом хронического воспаления, ушла часть костного объёма.

Я извинился перед Надеждой и предложил ей переделать всё бесплатно, либо вернуть деньги за неудачную операцию. Она совершенно справедливо обвинила меня в некомпетентности, назвала мошенником и ушла, хлопнув дверью. А через некоторое время в интернете появился отзыв о моей работе...

Уверен, что никто из докторов  не рассказывал вам так подробно про собственные косяки и ошибки. Среди стоматологов не принято об этом говорить, мы больше про победы, чем про поражения... но признаться, меня из-за этого случая до сих пор мучает совесть. Поэтому я его не скрываю и хочу, чтобы вы знали - я тоже иногда ошибался. У меня тоже были ситуации, когда разваливалась остеопластика и отторгались имплантаты. Однако, я всегда признавал свои ошибки и делал из них правильные выводы. А затем переделывал лечение за свой счёт, либо компенсировал пациентам переделку в другой клинике. Ибо репутация, на мой взгляд, стоит дороже. Лучше классика не скажешь - "опыт, сын ошибок трудных", научил меня, как избежать этих ошибок вновь.

А негативный отзыв Надежды Н. служит для меня постоянным напоминанием о роли доктора и биоматериалов в результате лечения. Для меня это памятка о том, как нельзя относиться к пациентам и куда нужно засунуть личные амбиции, если речь идёт о здоровье человека. Именно поэтому я его не удаляю.

Дабы вы не повторяли моих (и не только моих) ошибок, я решил сформулировать для вас несколько простых и тезисных правил по использованию биоматериалов. К ним стоит прислушаться как докторам, так и обычным людям, только планирующим хирургические этапы своего стоматологического лечения. Итак, суть.

Когда биоматериалы - это вредно? Несколько правил.

1. Запомните главное - мы применяем биоматериалы от безысходности. В тех случаях, когда у нас по каким-то причинам нет возможности, не увеличивая риски, обойтись собственными тканями пациента, т. е. прибегнуть к аутотрансплантации. Как ни странно, таких случаев довольно немного: например, значительная утрата костной ткани, которую нельзя восполнить внутриротовыми донорскими источниками, либо когда забор донорской кости существенно увеличивает травматичность операции.

2. Применение биоматериалов - это всегда компромисс. Если есть методы без их использования - они должны быть рассмотрены в приоритетном порядке. А такие методы всегда есть. Например, довольно часто мы можем провести наращивание костной ткани вообще без использования "искусственной кости".

3. Если использование биоматериалов неизбежно, то оно должно быть сведено к минимуму. При том же синуслифтинге - какой смысл заталкивать в подпазушное пространство 1 грамм графта и ставить имплантат длиной 13 мм, если можно обойтись половиной грамма и поставить имплантат длиной 10 мм? Смысл только один - дать возможность доктору выплатить ипотечный кредит.

4. Если вы не понимаете, зачем в вашем случае нужен биоматериал - значит, он не нужен. Если доктор не может объяснить вам причину использования того же графта или барьерной мембраны - это значит, он сам её не понимает. Стоит ли доверять такому доктору?

5. Еще до начала лечения мы можем  не только определить необходимость использования биоматериалов, но и довольно точно рассчитать необходимый объём графта, размер барьерной мембраны или количество пинов.



Случаи, когда мы выходим из запланированного объёма, крайне редки, а перерасход всегда согласовывается с пациентом прямо во время операции под местной анестезией. Если вы, очнувшись от наркоза, вдруг видите в выставленном счёте двух- или трёхкратное превышение объёма использованных биоматериалов - вас, скорее всего, просто развели.

6. Биоматериалы не улучшают качество костной ткани и не ускоряют её регенерацию. Более того, они ухудшают качество новообразованной кости. Поэтому их не просто бессмысленно, но и вредно использовать для "ускорения заживления лунок или костных полостей после цистэктомии", ими нельзя "укреплять костную ткань после удаления зубов мудрости" и т. д.

7. Все существующие биоматериалы одного типа, например, "искусственная кость", работают одинаково. Они биоинертны, т. е., никак не влияют на физиологические процессы в организме. Поэтому если вам заливают, что "с этим дорогим графтом костная ткань получается лучше, чем с этим недорогим" - вас, скорее всего, обманывают.

8. При этом, даже равнозначные по стоимости биоматериалы одного типа могут существенно отличаться по своим свойствам. Самостоятельно и без доктора, вы в этих свойствах не разберётесь. Но разницу между материалами он должен вам объяснить. А вы должны её понять и совместно с ним выбрать наиболее подходящий для вашего клинического случая. Если доктор не объясняет разницу, действуя в парадигме "дороже, значит лучше" - бегите от такого доктора.

9. К сожалению, у вас нет возможности проверить, какой материал использовался по факту, в ходе вашей операции. И использовался ли вообще. Особенно это касается резорбируемых барьерных мембран - их не видно на рентгеновских снимках. Если в клинике используется куча разных по стоимости и производителям биоматериалов, всегда есть риск того, что вместо оплаченного вами дорогого швейцарского графта будет использован дешёвый корейский или итальянский. И вы этого даже не заметите - так зачем вы платили за Швейцарию?

10. Ни цена, ни производитель биоматериалов никак не влияют на качество проведённого вам лечения. Успех операции или осложнение - это всегда заслуга или вина вашего доктора. Поэтому для своего лечения выбирайте доктора. А выбор материалов для вашего лечения доверьте ему.

11. Значение биоматериалов (в их традиционном понимании: графтов, матриц, мембран) сильно преувеличено. Это выгодно всем - компаниям-производителям, отдельным докторам и клиникам, потребление биоматериалов стимулируется рекламой, различными профессиональными курсами, статьями, красивыми фоточками в инстаграмах и т. д. Во многом, именно из-за этого, нецелевое применение биоматериалов принимает катастрофические размеры. Кроме того, нередко их применение рассматривается как "безальтернативное". На самом деле, выбор есть, и этот выбор должны сделать вы, мои дорогие друзья.

Спасибо, что дочитали до конца. Мы всегда готовы ответить на ваши вопросы в комментариях прямо под этой статьёй. Для этого даже не нужно регистрироваться на нашем сайте - просто используйте аккаунт вашей любимой социальной сети. С уважением, Станислав Васильев, CLINIC IN.
Что еще почитать про биоматериалы и нашу работу с ними?
Во-первых, статьи с хэштегом "остеопластика" и "имплантология" на сайте CLINIC IN
Во-вторых, сайт для профессионалов IMPLANT-IN.COM, статьи с хэштегами, "остеопластика", "стоматологические материалы" и "имплантация". Но будьте осторожны, там много кровавых картинок и прочей расчленёнки.
Далее, цикл статей про наращивание костной ткани и то, что нужно знать о нём пациентам.
Еще большую статью про синуслифтинг и его осложнения
Можно вспомнить про то, как мы удаляем зубы мудрости и вызванные ими фолликулярные кисты, вообще не используя биоматериалы.
Профессионалам рекомендую почитать про теорию остеопластики, аутокостную стружку, биоматериалы и остеогенез.
Завершая чтение, обратите внимание на имплантаты и материалы, с которыми мы работаем.
Спасибо!
clinicin
  • stsvv

IN Xive We TRUST - Двенадцать лет работы с Xive

Дорогие друзья, я расскажу вам про имплантационную систему Xive.

В принципе, я про неё неоднократно рассказывал, например здесь>> и тут>>, а еще мы с Иваном Алгазиным и компанией СИМКО год назад замутили XiveBOX, куда планировали собирать все вопросы, относительно использования этой имплантационной системы.... Помимо этого, существует специальный бесплатный семинар XiveDAY, и даже специальный форум в стиле девяностых.

Тем не менее, некоторые доктора при упоминании имплантатов Xive фыркают, мол "неудобно, сложно, дорого", а две клиники, в которых я работал раньше, перешли на другие, более попсовые системы после моего ухода. Правильно ли они поступили? Оправданы ли все эти наезды на имплантационную систему? Прочитав, сегодняшнюю публикацию, вы легко сможете ответить на эти вопросы.

Как закалялся Xive...

Xive - одна из самых молодых имплантационных систем на рынке, она появилась в 2001 году. Для сравнения, история Astra Tech началась больше 30 лет назад, а Nobel Biocare - и того раньше.

Не вижу смысла пересказывать историю современной имплантологии. При желании, вы можете почитать о ней здесь>>.

Вкратце, дело было так: один доселе неизвестный шведский учёный, разводя экспериментируя с кроликами вдруг заметил, что если в кость аккуратно засунуть какой-нибудь предмет из биоинертного материала, что через некоторое время его невозможно будет вытащить.



И вот, вместо создания кибернетических организмов, суперорганических роботов и прочей фантастической, казалось бы, хренотни, шведский учёный не нашёл ничего лучше, чем предложить использовать открытое им явление остеоинтеграции для опоры зубных протезов.

Ежу понятно, что капиталистам идея понравилась (беззубых людей много), и через некоторое время рынок наводнили тысячи различных имплантационных систем.



Среди пионеров дентальной имплантологии был один швейцарский доктор Филипп Ледерман (Philippе D. Lederman), который задумался:

"- А што будет, если к только что установленному имплантату прикрутить зубной протез"


Предположив, что ключевым фактором успеха в этом случае будет первичная стабильность, он придумал имплантаты принципиально нового дизайна.



В 1977 году он, сотрудничая с малоизвестной швейцарской компанией Straumann AG, представляет миру новые самонарезающие имплантаты (см. картинку выше). Обратите внимание на их макродизайн. Ничего не напоминает? Имплантаты или, как их тогда называли, "винты" Ледермана были предшественниками, в том числе, имплантационной системы Straumann. Кроме того, эти импланты были трансгингивальными, имели очень своеобразный ортопедический интерфейс, который можно было бы классифицировать как "внешний конус". Ранее такой тип платформы был весьма распространён, но сейчас практически исчез и встречается, разве что, на базальных имплантатах.

В общем, доктор Ледерман аж в 1976 году наглядно показал, что протезирование имплантатов сразу после установки  - это, таки, кошерно, если соблюдаются определённые условия, в первую очередь, достигнута первичная стабильность имплантатов.

Другой доктор, Вилли Шульте (Willi Schulte), пошёл еще дальше. Он подумал:

" - А почему бы не поставить имплантат сразу в лунку удалённого зуба?"


Для этого пришлось еще поколдовать над макродизайном и слегка пересмотреть хирургический протокол - и вот в 1974 году компания Friatec AG Ceramic & Plastic Company выводит на рынок Tubingen Implants, принципиально новую имплантационную систему, первую из специально заточенных под немедленную имплантацию.



В том же 1974 году Tubingen Immediate Implants выросли в цельную и концептуально новую имплантационную систему под брендом FRIALIT, а позже, в 1999 году из компании Friatec Co выделилось отдельное медицинское подразделение Friadent GmbH.



Последующий опыт использования керамических имплантатов показал их высокую эффективность, но выявил ряд серьёзных проблем. В частности, не самым удачным оказался выбор материала, а предложенные макродизайн и концепция не обладали достаточной универсальностью, следовательно не могли применяться в широком диапазоне клинических случаев. С этой же проблемой столкнулись многие другие производители имплантатов, что заставило их перейти на титановые сплавы, многокомпонентные и многоэтапные имплантационные системы.

Таким образом, в 1992 году керамический FRIALIT трансформировался в титановый FRIALIT-2, выпускавшийся в двух модификациях, FRIALIT-2 и FRIALIT-2 Screw:



Имплантаты FRIALIT-2 получили весьма собственную оригинальную платформу, представляющую собой последовательность втулок разного диаметра (Tube-In-Tube) с внутренним антиротационным элементом, шестигранником. По мнению разработчиков, такая высокоточная платформа обеспечивала, помимо значительной прочности соединения, хорошую герметичность и подходила для широкого спектра супраструктур.



И, кстати, именно в имплантационной системе FRIALIT-2 впервые появилась цветовая кодировка платформ и супраструктур (1992), позже распространившаяся на другие имплантационные системы и существенно улучшившая эргономику.

К концу девяностых стоматология сделала качественный скачок вперёд - появились новые материалы и методы, первые шаги делали цифровые технологии, активно развивалась регенеративная медицина. Всем производителям стало ясно, что существующие имплантационные системы стремительно устаревают, и с этим нужно было что-то делать.

И все поступили по-разному. Некоторые компании, вроде Astra Zeneca (разработчик Astra Tech, Straumann AG, Sulzer Calcitek и т. д.) решили, что у них и так всё заебись, слегка обновили линейку продукции и успокоились. То, что мы с вами работаем сильно устаревшими имплантатами Astra Tech Osseospeed, к которым за уши притягивают какие-то инновации вроде TX и Profile - яркое тому подтверждение.

В оправдание могу лишь сказать, что выпуск новой или же радикальное обновление существующей имплантационной системы - штука довольно сложная и пипец, какая затратная. Astra Zeneca добилась прекрасных результатов с Osseospeed - зачем что-то менять, если и так всё прекрасно? Проще придумать какую-нибудь малозаметную бабуйню, типа заменить SLA на SLA+, подать это под толстым слоем маркеталова и продажной науки - и всё, пипл схавает!

Friadent GmbH, молодая компания из Германии, рассуждала иначе.

Для начала, они собрали в одной комнате всех самых крутых европейских стоматологов-имплантологов. Да-да, друзья, все эти ваши иконы и кумиры, Марко Дегиди, доктор Нойгебауэр, Фуад Кури тоже оказались в этой банде. А вообще, в группе разработчиков было больше 10 человек. Перед ними поставили задачу - создать самую охуенную имплантационную систему в мире, и озвучили условие - пока не создадите, кормить не будем.

Иными словами, коллеги, все те, на чьи курсы вы сейчас ездите, все те, кого вы сейчас боготворите и на чьи фотографии регулярно дрочите - все они разрабатывали имплантационную систему Xive. Ежу понятно, что они не могли придумать хуету.

Как я уже рассказывал вам ранее, создание имплантационной системы начинается именно с разработки платформы - уже потом к ней приделывают макродизайн, добавляют супраструктуры, хирургический протокол и т. д. Почитайте об этом здесь>>



Так вот, разработчики решили, внеся небольшие модификации, оставить платформу Frialit-2 "Tube-In-Tube", благо, она всех устраивала. Благодаря современным технологиям, они повысили точность её изготовления, в целом же, концепт остался прежним.

Затем к платформе (а точнее, к двум платформам) прикрутили макродизайн, заточенный, в т. ч., по под немедленную имплантацию.

Тут же вспомнили про доктора Ледермана с его немедленной нагрузкой и решили, что было бы неплохо включить необходимые компоненты для неё в набор поставки, а инструменты - в единый общий набор.

Потом создали максимально простой и интуитивно понятный хирургический протокол, набор инструментов для которого разработала и выпустила малоизвестная для стоматологов швейцарская компания Mailifer AG.

И вот, в 2001 году на рынок выходит имплантационная система Xive. Что было дальше - вы все прекрасно знаете:



Обратите внимание, что в отличие некоторых компаний с красным логотипом на букву N, выпускающих новые имплантаты практически каждый год (для работы с которыми нужны новые наборы, инструменты, обучение...), Xive не меняется аж с 2003 года. Дальнейшее его развитие - это появление новых супраструктур, усовершенствование и оптимизация хирургических инструментов, наборов и т. д. Сам имплантат остаётся прежним.

Собственно, друзья, для чего я вам всё это рассказываю? Любая имплантационная система, даже самая дебильная, на ваш взгляд, - это плод труда десятков высоковалифицированных инженеров, врачей, учёных, исследователей, разработчиков. Это инвестиции на миллионы долларов. Это годы испытаний, бесконечные коррекции и доработки. Это длительное лицензирование, допуск к производству и клинической практике. Это нервы, деньги, кровь, пот, страдания, потом снова нервы - и так по кругу.

Самое главное - никакой новый продукт не появляется из ниоткуда - это всегда результат эволюции знаний, методов, навыков и разработок. Равно как и автомобиль не мог появиться сразу, его созданию предшествовали изобретение колеса, двигателя, открытие электричества, достижения химии и т. д., так и имплантаты не появляются на пустом месте, они впитывают в себя весь предшествующий опыт, знания, разработки, концепции и теории.

Задумайтесь об этом прежде, чем смешивать с говном имплантаты, которые вам не нравятся. Может быть, стоит изучить их получше и научиться с ними работать?

Одна платформа на все времена

Недавно у нас с Иваном Алгазиным была пациентка, которой аж в начале девяностых установили имплантаты...



Их ни с чем не спутаешь - это FRIALIT-2, "отец" имплантационной системы Xive. Созданная аж в 1992 году платформа FRIALIT-2 оказалась настолько удачной, что в дальнейшем почти не менялась конструктивно, но увеличивала прецизионность, а потом и вовсе перешла на Xive с индексом S (subgingival).

Зная всё это, мы легко обновили протетические конструкции на этих имплантатах:



У нас не было проблем ни с заказом запчастей, ни с инструментами - FRIALIT-2 и Xive полностью совместимы.

Так, мы вышли из положения, которое было бы непреодолимым для многих других имплантационных систем.

Xive TG - возвращение джедая

Пользуетесь мультифункциональными (MP-, Multi-Purpose или Multi-Unit) абатментами?



Сейчас это очень модно, особенно с развитием технологий тотального протезирования беззубых челюстей съёмными или несъёмными протетическими конструкциями с опорой на 4-6-8 имплантатов.



Обычно это выглядит так: на установленные имплантаты покупаются мультиюнит-абатменты со всеми комплектующими, что удорожает стоимость лечения раза в полтора.

Один имплантат-один абатмент - слышали про это? Типа, "очень круто, очень модно, очень ново"?

Так вот, друзья, c 2003 года у нас есть имплантаты Xive TG, платформа которых - и есть тот самый MP-абатмент.



Причём, для его установки используется всё тот же имплантационный набор Xive Surgical Kit, ибо эндооссальная часть TG полностью соответствует субгингивальному Xive S.



Мы активно используем Xive TG в своей работе, что позволяет ускорить, упростить и, самое главное, удешевить имплантологическую реабилитацию наших пациентов. Я уже не говорю о том, что чем меньше деталей в конструкции, тем она надёжнее.


Немедленная имплантация и немедленное протезирование

То, что Xivе молод - несомненно, плюс. В первую очередь потому, что его дизайн, конструктив и компоновка учитывают все современные тренды и реалии. Возьмём, для примера, немедленную имплантацию. В 2009 году мы провели её в первый раз:



и, честно говоря, очень-очень сомневались в успехе. Сейчас немедленная имплантация составляет, примерно, две трети нашей имплантологической практики, а немедленное протезирование - почти 30%. Во многом, это заслуга имплантационной системы Xive, и вот почему.



В отличие от той же Astra Tech, дизайн Xive специально разрабатывался с учётом немедленной имплантации. Давайте уж будем честными, немедленная имплантация во многих системах притянута за уши, они для этого просто не предназначены. А Xive предназначен. Поэтому мы можем добиться приемлемой первичной стабильности даже в самых сложных условиях:



А еще в комплекте поставки Xive есть абатмент TempBase, на который можно сразу изготовить коронку. Либо использовать TempBase Cap - и сделать легко снимаемую временную реставрацию. Так, для удобства.


Во многих других имплантационных системах, даже в наикрутейшем Nobel Biocare, компоненты для временного протезирования нужно докупать.

А если мы хотим сохранить десневой контур в эстетически значимой зоне, то используем индивидуализируемые тефлоновые абатменты Esthetic Cap. Как я писал в одной из предыдущих публикаций, их использование существенно уменьшает нуждаемость в мукогингивопластике.



Т. е., мы не только экономим деньги, но и снижаем травматичность хирургической операции, повышая её безопасность. К пластике десны при немедленной имплантации мы прибегаем редко. Очень редко:


Формирование и сохранение десневого контура

Затеяв в 2016 году большое исследование, посвящённое влиянию компонентов для формирования десневого контура на качество этого самого формирования, я не зря выбрал имплантационную систему Xive. Потому как она обладает достаточным разнообразием супраструктур, предназначенных для этого этапа имплантологического лечения:



Многие имплантационные системы имеют однотипные формирователи десны, но в огромном диапазоне размеров. В Xive размеров немного, но зато сами формики весьма разнообразны. И это правильно, я считаю.

Переключение платформ - залог долговечности

Для начала, напомню, что возможность переключения есть только у имплантатов с плоской ортопедической платформой. Что бы там ни говорили компании и их менторы о переключении конических платформ - они пиздят-с, не совсем понимают суть этого термина.



Так вот, переключение платформы Xive S возможно штатными компонентами на имплантатах 4.5-5.5 (с заменой абатментов на 3,8-4.5, соответственно). Для имплантатов 3.8 существуют специальные компоненты с индексом PS.

Должен заметить, что к переключению платформ мы прибегаем чуть менее, чем всегда. Это облегчает работу с мягкими тканями и делает результат лечения более долговечным и прогнозируемым.


Протезирование Xive - вот, где засада.

Когда я впервые притащил имплантационную систему Xive  в "Канадскую стоматологию", ортопеды сходили с ума и просили вообще их не ставить  - вплоть до возврата пациентов и перестановки имплантатов. Сейчас наши доктора, Иван, Давид и Кирилл, с удовольствием протезируют Xive, предпочитая его другим имплантационным системам.



Признаюсь честно, протезирование Xive - это дорого и сложно. И вот, почему:

Во-первых, цена имплантатов Xive в России сильно занижена - таковы договорённости наших местных дилеров с производителем. В Европе и США имплантаты Xive стоят в два раза дороже. Приезжающие к нам в гости импортные доктора просто офигевают наших цен, в хорошем смысле слова (для нас).

При этом, добиться таких же условий для протетики не удалось, поэтому соотношение стоимостей имплантата и протетических компонентов отличается от таковой в других имплантационных системах - в Xive протетика стоит заметно дороже.



Во-вторых, платформа прецизионна, т. е. сделана с высокой степенью точности, поэтому подделок или, как вы их называете, "аналогов", тем более качественных, не так уж и много. Намного меньше, чем в тех же системах с конической платформой. Приходится работать с оригинальными компонентами - а это недёшево. С другой стороны, вы бы поставили на свой спортивный автомобиль Бентли китайские тормозные колодки "типа, аналог Бентли"? Вряд ли. Так почему же допускаете такое с имплантатами?

В-третьих, прецизионность системы требует довольно высокой квалификации зубного техника и врача-ортопеда.



Xive не терпит рукожопства ни на одном из этапов. С ней нельзя схалтурить. Нельзя игнорировать мелочи. Она держит в тонусе, не позволяя расслабиться и относиться к работе наплевательски.

Мы к этому привыкли, это наш стиль работы.

Другие - нет. Вот почему другие клиники отказываются от Xive, в то время как мы, наоборот, наращиваем объёмы.

У нас в CLINIC IN работают действительно первоклассные доктора, к которым термин "рукожоп" не применим, в принципе.

Время покажет...

Я работаю с имплантационной системой Xive больше десяти лет. Я даже не могу посчитать, сколько имплантатов я поставил. Но зато могу показать вам свои работы десяти-, восьми-, пятилетней давности. И это классно, ведь результат имплантологического лечения - это не установленный имплантат и даже не зафиксированная на имплантат коронка, а нечто иное.

На мой взгляд, качество проведённого имплантологического лечения проявляется в ходе длительной эксплуатации зубных протезов с опорой на имплантаты. Поэтому мы отслеживаем клиническую картину после имплантации путём профосмотров и контрольных снимков в течение очень длительного времени (фактически, пожизненно).



К сожалению, далеко не всегда всё идёт по плану. Редко-редко, но возникают ситуации, когда клиническая картина ухудшается настолько, что мы вынуждены имплантаты поменять.



Вкратце, история такая: пациента мы оперировали и протезировали аж 8 лет назад, в "Канадской Стоматологии".  Остановились на временном протезировании. После этого я поменял две клиники, пациент исчез с поля нашего внимания. Недавно он пришёл к нам в CLINIC IN в надежде продолжить лечение.

Посовещавшись с ортопедами, мы решили изменить схему имплантации и протезирования, оставить те имплантаты, состояние которых можно улучшить, и удалить те, которым пришёл периимплантец. По протезированию - с учётом возраста пациента и состояния костной ткани, мы планируем поменять схему протезирования. Как-то так:



И поскольку я и CLINIC IN дорожим своей репутацией, мы делаем это по гарантии. Несмотря на то, что удалённые имплантаты никакого отношения к ООО "Клиника ИН" не имеют.



Да, у нас есть совесть, обострённое чувство справедливости и сострадание. Мы не обещаем то, что не можем реализовать. Если когда-то я пообещал вам пожизненную гарантию, мы будем её выполнять, что бы ни случилось. Тем более, что Dentsply Sirona Implants нас в этом поддерживает.

Спасибо им за это.

И вам спасибо.

С удовольствием отвечу на возникшие вопросы - пишите прямо здесь, в комментах.

С уважением, Станислав Васильев.

implant-in.com
  • stsvv

Что будет дальше? Шеф отвечает.

Уважаемые друзья, мы возвращаемся к рубрике "Хорошие Новости ..." в октябре, поэтому обо всём хорошем я расскажу вам, буквально, через пару-тройку дней. Тем более, что мы в CLINIC IN приготовили для вас столько всего...

А сегодня я затрону, возможно, не самые приятные темы. В конце концов, вы доверяете нам своё здоровье, это обязывает нас быть предельно честными и откровенными.

Курс рубляяя......

Для начала, покажу вам картинку:



Это соотношение нашего прейскуранта с курсом евро ЦБ РФ, начиная с 1 марта 2019 года. С того момента, когда мы в предпоследний раз меняли цены на стоматологические услуги.

С 1 марта 2019 года курс евро вырос на 24%, а наш прейскурант подорожал, в среднем, на 5%. И то не весь, а по отдельным позициям. Так, обычная имплантация, стоимость которой мы не меняли больше полутора лет, с сентября 2020 года подорожала на 4%, с 48 до 50 тыс. рублей. Такая же ситуация с исправлением прикуса и брекет-системами - в сентябре некоторые из них стали дороже на 3-4%. Имплантология и ортодонтия являются, пожалуй, самыми зависимыми от курса рубля направлениями нашей работы, доля импортных компонентов в них чрезвычайно высока, а дешёвой замены просто не существует.

Если мы рассчитаем стоимость той же имплантации в евро, то получим следующее:



То есть, стоимость компонентов и материалов в евро остаётся постоянной, а цена операции установки имплантата .... падает.

Собственно, почему я всё это вам рассказываю?

Благодаря специальным условиям от наших партнёров, грамотной организации и, что уж скрывать, некоторым личным качествам Шефа и Профессора, мы долгое время, в течение полутора лет, не меняли наш прейскурант несмотря на то, что наши расходы  сильно увеличились (в среднем, на 25-35%). Понимая, что отката назад уже не будет, и мы никогда не увидим евро хотя бы по 70 рублей, в начале сентября мы были вынуждены чуть-чуть изменить стоимость стоматологических услуг CLINIC IN, чтобы вернуться в рамки рентабельности.

Конечно, мы могли бы поменять имплантационные системы на корейско-израильские, найти материалы подешевле, зуботехнические лаборатории попроще, поставить кулер и коробку с чаем в пакетиках и кофе 3-в-1... - и это тоже был бы выход.

Однако, мы с Профессором решили пожертвовать частью прибыли, но оставить неизменным тут уровень качества, сервиса и комфорта, к которому вы все так привыкли.

Уважаемые друзья, если вы планировали начать лечение в CLINIC IN, но по каким-то причинам всё время это откладывали - самое время начать. Да, сейчас сложно просчитать наперёд финансовую сторону стоматологического лечения. Ни вы, ни я не знаем, что будет с курсом рубля через неделю или две, насколько смогут удержать нынешние цены наши партнёры, в первую очередь - зуботехнические лаборатории. Мы не готовы вам обещать то, что не можем выполнить, нам остаётся лишь держать руку на пульсе и своевременно реагировать на быстро меняющиеся условия. Я говорю об этом честно, откровенно и заранее, как ваш друг, доктор и шеф CLINIC IN.

Мы с вами достаточно взрослые люди, чтобы понимать - лучше не будет. Дешевле тоже не будет. А вот то, что нам, возможно, скоро вновь придётся пересматривать цены в сторону повышения - вполне возможно.

Вот подборка статей, которая поможет вам решиться:

Вы планируете лечение в CLINIC IN. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?

Вы планируете имплантацию зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации имплантолога?

Консультация имплантолога

Диагностика и обследование в CLINIC IN

Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации доктора?

Вы планируете исправление прикуса. Что нужно знать об этом еще до встречи с ортодонтом.

Стоимость лечения в CLINIC IN

Сколько стоит ортодонтическое лечение в CLINIC IN?

Гарантии и обязательства. Мы очень серьезно относимся к репутации и нашим договорённостям.

... и коронавирус.


Как показали весенние события, не так уж страшен COVID, как меры его профилактики. Для нас гораздо страшнее не выполнить наши обязательства перед вами, подвести вас каким-то образом... поэтому с марта 2020 года мы не теряем бдительность - каждый час делаем генеральную уборку кабинетов и проводим дезинфекцию холлов, на входе обязательно измеряем температуру тела всем посетителям и сотрудникам, рассаживаем пациентов по четырём (!) изолированным холлам с целью соблюдения социальной дистанции. Да-да, CLINIC IN - один из немногих стоматологических центров, где есть возможность рассадить посетителей так, чтобы они друг друга даже не видели).



Ну и, пшыкать в ладошки не забывайте:



Мы сделали многое, чтобы вам было еще удобнее, еще комфортнее и еще безопаснее. Но об этом я расскажу вам уже в следующий раз, в "хороших новостях".

В конце концов, должны же у нас быть и хорошие новости?

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев, шеф CLINIC IN.

clinicin
  • stsvv

Сколько стоит исправление прикуса в CLINIC IN?

Исправление прикуса -процедура не столько дорогая, сколько долгая. Она состоит из нескольких этапов:

Мы разберём каждый из этапов и рассчитаем их стоимость.

1. Консультация ортодонта

Специально для вас мы сделали консультации врача-ортодонта бесплатными. Во время консультации вы познакомитесь с доктором, узнаете о принципах и методах ортодонтического лечения, о видах ортодонтических аппаратов, о показаниях и противопоказаниях к их использованию. Обычно, во время консультации доктор делает фотографии зубных рядов в определённых проекциях, назначает необходимое обследование и направляет на санацию полости рта.



Иногда он привлекает к консультации врачей других специальностей - ортопеда, хирурга, терапевта, это важно для планирования санации перед исправлением прикуса.

СОВЕТ: перед консультацией ортодонта сходите к нашему гигиенисту на процедуру профессиональной чистки зубов.



Стоимость консультации ортодонта - 0 руб 00 коп. В особо сложных случаях, требующих дотошного разбора клинической ситуации и специальных диагностических приёмов, стоимость консультации может вырасти до 2000 рублей.

2. Диагностика и обследование

От качества диагностики и обследования во многом будет зависеть сроки и качество самого ортодонтического лечения, не говоря уже о стоимости (в том числе, "скрытые расходы"), выбор ортодонтического аппарата и т. д. Конечно, можно наклеить брекеты прямо в день обращения, если пациент уже был обследован, санирован и пришёл на приём с готовыми диагностическими данными -  но такое бывает крайне редко. Чаще, гораздо чаще, перед доктором стоит задача планирования ортодонтического лечения, а для этого необходимо правильное и доскональное обследование.

Дисклеймер: Ниже приведены ВСЕ используемые для ортодонтической диагностики методы обследования.
 Необходимость их проведения в конкретном клиническом случае обсуждается с доктором. 
Возможно, для планирования вашего ортодонтического лечения потребуются лишь некоторые из них - 
поэтому прежде, чем обследоваться, проконсультируйтесь с ортодонтом.



2.1. Диагностические модели

Проще говоря, это диагностическая "копия" зубных рядов. Она может быть виртуальной, сделанной посредством сканера и существующая в виде файла, либо изготовленной "традиционным методом", путём снятия оттисков и отливки гипсовой модели:



Для каждого из методов исправления прикуса существует свой вариант диагностического моделирования.

Стоимость диагностического моделирования в CLINIC IN любым из вариантов составляет 2 200 рублей (одна челюсть) или 4 400 рублей (верхняя и нижняя челюсти). Мы можем снять оттиски для моделирования во время первой консультации, чтобы ускорить процесс ортодонтической диагностики и лечения.

2.2. Функциональная диагностика

Это метод определения соотношения челюстей без привязки к прикусу. Он применяется при диагностике и лечении мышечно-суставной дисфункции, проблемах с височно-нижнечелюстным суставом и т. д. Чаще функциональную диагностику используют ортопеды при планировании протезирования зубов, почитать про неё можно здесь>>

Стоимость функциональной диагностики в CLINIC IN  - 13 500 рублей. Изготовление диагностических моделей оплачивается отдельно.

2.3. Телерентгенография

Это очень точный рентгеновский снимок черепа с сохранением всех соотношений и пропорций. Он выглядит следующим образом:



Какая из проекций необходима именно вам - расскажет ортодонт на очной консультации. Вы можете сделать телерентгенограмму в нашей клинике.

Стоимость телерентгенограммы в прямой или боковой проекции - 2 100 рублей.

Однако, мало сделать ТРГ, важно вычислить по ней нужные диагностические данные. Мы делаем это вручную или с помощью специальных компьютерных программ:



Стоимость расчёта и анализа телерентгенограммы - 1300 рублей.

*  *  *

Другие методы обследования, - компьютерная томография, ортопантомография и т. д., - проводятся в рамках санации полости рта, они не являются специфическими для ортодонтии. Почитать о них, узнать их стоимость и методы проведения, можно здесь>>

Подробнее о лучевой нагрузке, сопровождающей рентгенологическое лечение, можно узнать здесь>>

3. Выбор метода исправления прикуса

Современная ортодонтия предлагает большой выбор аппаратов для исправления прикуса. Глобально, их можно разделить на съёмные и несъёмные:



Какой необходим в вашем клиническом случае, можно решить ТОЛЬКО на очной консультации ортодонта после соответствующего обследования. Ключевым фактором выбора ортодонтического аппарата, равно как и метода исправления прикуса, является его ЭФФЕКТИВНОСТЬ, а не эстетические параметры или стоимость. Никому не нужна красивая пластинка, если она не будет работать.

Многие ортодонтические аппараты (каппы, пластинки, лингвальные брекеты и т. д.) изготавливаются индивидуально, с учётом параметров зубочелюстной системы. Их изготовление требует времени - обычно от одной до десяти недель. "Внешние" брекеты, наоборот, чаще выпускают в виде готовых наборов.



За редким исключением, ортодонтический аппарат приобретается пациентом или изготавливается на заказ заранее, до фиксации (см. следующий пункт).

Стоимость съёмных ортодонтических аппаратов (изготавливаются на заказ) - 17 500 - 33 000 рублей. К ним относятся различные пластинки (используются у детей), специальные каппы для лечения мышечно-суставной дисфункции, функциональные аппараты типа Марко Росса и т. д.

Стоимость аппарата RPE для расширения срединного шва - 28 000 рублей. Применяется для коррекции узкой верхней челюсти, в т. ч. у взрослых.

Брекеты и брекет-системы:




Брекет-система Victory, стоимость набора на один зубной ряд - 24 000 руб. Это базовая, самая простая и, как ни странно, одна из наиболее эффективных и удобных в работе брекет-систем. Состоит из плоских металлических брекетов, фиксирующих дугу с помощью лигатур (резиновых или проволочных).

Брекет-система Clarity Advanced, стоимость набора на один зубной ряд - 52 000 руб. Это то, что в народе называют "керамическими брекетами". Белый цвет в сочетании с компактным размером делают их практически незаметными. Дуга фиксируется с помощью резиновых или проволочных лигатур.

Брекет-система OC H4, стоимость набора на один зубной ряд - 42 000 руб. В отличие от предыдущей металлической системы, в каждом брекете есть фиксирующий дугу замок. Это упрощает этапы коррекции. Сами брекеты изготавливаются из металла.

Брекет-система In-Ovation, стоимость набора на один зубной ряд - 42 000 руб. Это металлическая самолигирующаяся система, отличающаяся от предыдущей конструкцией замка.

Брекет-система Damon Clear 2, стоимость набора на один зубной ряд - 56 000 руб. Damon Clear 2 известные как "сапфировые брекеты", сделаны из прозрачной керамики. Имеют замок для фиксации дуги, что делает работу с ними простой и удобной.

В некоторых клинических ситуациях наши ортодонты для достижения лучшего результата и удобства пациента, комбинируют две разные брекет-системы. Например, мы часто используем Damon Clear 2 для фронтальной группы зубов, в то время как на боковые зубы фиксируется металлическая OC H4. Так сочетается эстетика с предсказуемым перемещением и надёжной фиксацией. Стоимость такой комбинации брекет-систем для одного зубного ряда составляет 47 000 рублей.

Мы также работаем с лингвальными "внутренними" брекет-системами. Обычно их выбирают люди, для которых крайне важно, чтобы их ортодонтическое лечение никто не замечал - артисты, актёры, телеведущие и т. д.

Лингвальные брекеты изготавливаются строго индивидуально. При моделировании конкретного брекета учитывается форма зуба, на который он в итоге зафиксируется, его начальное и конечное положение. Поэтому сами брекеты получаются очень компактными (что важно, поскольку в них упирается язык), однако их изготовление занимает довольно много времени - иногда несколько месяцев. Ну, и стоят они на порядок дороже.



Брекет-система лингвальная WIN, стоимость набора на один зубной ряд - 185 000 руб. Одна из наиболее доступных систем лингвальных брекетов, позволяет сохранить красоту улыбки, проста в работе и комфортна для пациента.

Брекет-система лингвальная Incognito, стоимость набора на один зубной ряд - 230 000 руб. Первая лингвальная брекет-система принципиально новой концепции: индивидуальные, изготовленные из золотого сплава брекеты, "прописанный" порядок коррекций - всё для того, чтобы гарантировать желаемый результат лечения.

Подробнее о лингвальных брекетах (точнее об Incognito) можно почитать здесь>>

Исправление прикуса с помощью ортодонтических капп

Когда вы видите в интернете рекламу "Исправление прикуса без брекетов", то скорее всего, речь идёт именно об этой методике. Её суть очень проста:

- пациенту сканируют зубные ряды (или оттиски), создают цифровую модель "ДО".

- с помощью компьютера создают цифровую модель желаемого результата "ХОЧУ".

- сопоставляя модели "ДО" и "ХОЧУ" и определяя разницу между ними, компьютер моделирует набор ортодонтических капп

- файл с каппами распечатывается на 3D-принтере, прессуется из пластика по 3D-моделям или фрезеруется на станке с ЧПУ.

- от пациента требуется ходить на приём и вовремя менять каппы, а после радоваться результату "ХОЧУ".

Важное замечание! "Исправление прикуса без брекетов" с помощью капп - это модно. 
Объём работы ортодонта не сопоставим с таковым при использовании брекетов, но стоят они отнюдь не 5 копеек
 - именно поэтому ортодонтические каппы так пиарят некоторые наши коллеги.
 Между тем, у данной методики исправления прикуса больше противопоказаний, чем показаний,
 а назначение капп - это не вопрос ваших хотелок, а эффективности ортодонтического лечения. 
Выбирая данный метод, будьте предельно внимательны и осторожны, если у вас есть возможность лечиться на брекет-системе
 - выберите лучше её. 
В конце концов, кто вам еще про это честно расскажет, если не CLINIC IN?



Создание виртуального плана лечения OrthoCheck - 60 000 руб. Включает в себя описанное выше сканирование, разработку модели "ХОЧУ", создание плана лечения.

Лечение с помощью ортодонтических капп FlexiLigner - 142 000-375 000 руб, в зависимости от сложности и количества этапов коррекции. В стоимость входят: снятие слепков, сканирование, создание виртуального плана OrthoCheck, набор капп, коррекции и т. д.

Лечение с помощью ортодонтических капп Invisalign - 540 000 руб. В стоимость входят: снятие слепков, сканирование создание виртуального плана OrthoCheck, набор капп, коррекции и т. д.

3.1. Фиксация ортодонтического аппарата

Несъемные ортодонтические аппараты, такие как брекет-системы, аппараты RPE, Марко-Росса и т. д. необходимо зафиксировать. Обычно эта процедура проходит в несколько этапов: к примеру, сначала фиксируются брекеты на верхней челюсти, затем через какое-то время - на нижней челюсти. Или наоборот.



Совет: перед фиксацией брекет-системы обязательно посетите нашего гигиениста пройдите процедуру профессиональной чистки зубов.




Фиксация брекет-системы на один зубной ряд - 17 500-28 000 руб, в зависимости от сложности. В стоимость НЕ ВХОДИТ сама брекет-система (выбирается по прайсу выше).

Непрямая фиксация брекет-системы с использованием позиционеров и капп, на один зубной ряд - 34 500 руб. В стоимость входит изготовление каппы-шаблона, брекет-система приобретается отдельно. Так можно фиксировать не только лингвальные системы, но и вестибулярные брекеты.

Фиксация несъёмных ортодонтических аппаратов, типа RPE, Марко-Росса и т. д. - 7 800 руб. В стоимость НЕ ВХОДИТ сам ортодонтический аппарат (выбирается по прайсу выше)

4. Этапы коррекции ортодонтического аппарата

После фиксации брекеты активируются специальной дугой (подробности здесь>>), и зубы начинают двигаться. Ортодонт управляет этим движением, регулируя направление и усилие посредством коррекций. Для этого, примерно раз в 1-2 месяца, меняют дуги, корректируют положение брекетов, подклеивают всякие кнопки, ставят пружинки и т. д. Отсутствие коррекций увеличивает сроки ортодонтического лечения и делает его абсолютно непредсказуемым и опасным - вплоть до полной потери зубов.



Важное замечание: когда вы слышите истории о том, что "зубы поехали не туда", "ушла десна", "появился кариес под брекетами" 
- это как раз об отсутствии коррекций и контроля со стороны ортодонта. 
Исправление прикуса без активного участия доктора не просто не возможно, но и крайне опасно.



Во время коррекции обычно производят:




- замену ортодонтической дуги - 6 300-11 500 руб (указана стоимость замены дуги на одном зубном ряду)

- снятие и повторная фиксация единичного брекета - 4 300 руб (без стоимости брекета)

- установку чейна (специальная резиновая тяга в виде цепочки) - 550 руб

- фиксацию ортодонтических кнопок - 1 900 руб/шт

- установку окклюзионных накладок (это такие завышающие пломбы, облегчающие движение зубов) - 1400 руб

- установку ортодонтических миниимплантов в качестве кортикальной опоры (проводится хирургом) - 11 200-15 600 руб.

- много-много-много чего еще....

Разумеется, все эти процедуры назначаются индивидуально, по показаниям и не все сразу. Таким образом, средняя стоимость приёма для коррекции ортодонтического аппарата и контроля лечения составляет от 10 000 до 15 000 рублей.

На 18-месячный курс лечения требуется около 18 коррекций. Их итоговое количество зависит от многих факторов - сложности клинического случая, самой брекет-системы, желаемого результата, особенностей движения зубов и т. д. Поэтому график таких приёмов составляется индивидуально и может быть дополнен в процессе ортодонтического лечения.

Однако, если мы возьмём полтора года в качестве базового срока лечения, то общая стоимость коррекций получится 180 000 - 270 000 рублей.

Важное замечание! Мы не просим внести аванс за предстоящее лечение. Не требуем предоплаты. 
Вы оплачиваете только фактически проведённое лечение. 
Поэтому эта немаленькая сумма разбивается, по сути, на 18 частей и вполне по силам самому широкому кругу наших пациентов.



5. Снятие ортодонтического аппарата

В жизни каждого пациента, занимающегося исправлением прикуса, возникает момент, когда ортодонтическое лечение заканчивается и брекеты нужно снимать. Люди относятся к нему по-разному: кто-то плачет и говорит, что "будет скучать", кто-то наоборот, радуется и празднует завершение лечения с шампанским и чёрной икрой.

Сам приём, во время которого снимают брекеты, состоит из двух процедур:

- собственно, снятие дуги и отклейка брекетов. Это довольно просто, осуществляется ортодонтом с помощью специальных инструментов. Чик! - и брекет отлетает.

- удаление остатков клея и полировка зубов - процедура, без которой ортодонтическое лечение нельзя считать завершённым. Она занимает намного больше времени, требует внимания и мастерства, а её игнорирование чревато осложнениями - к шершавой (на месте брекета) поверхности зуба прилипает зубной налёт, что чревато осложнениями, в т. ч. кариесом. Фактически, после снятия брекет-системы (или отклейки аппарата) пациенту проводят очень серьёзную и дотошную профессиональную гигиену полости рта. И делают её с помощью аппарата EMS Prophylaxis Master.



Понимая, что одна процедура невозможна без другой, мы объединили их в одну позицию нашего прейскуранта.

Снятие брекет-системы (включая стоимость профессиональной гигиены полости рта, с одного зубного ряда) - 11 300 рублей

5.1. Ретенция прикуса

После снятия брекетов остаётся риск того, что под действием изменившейся нагрузки и других факторов, зубы поедут в обратном направлении. Чтобы этого не произошло, проводят фиксацию (ретенцию) нового прикуса одним из способов:



Изготовление и фиксация несъёмного ретейнера - 18 200 рублей. Процедура ретенции проводится в течение одного приёма ортодонта.

Изготовление ретенционной каппы - 13 000 рублей. Обычно, мы делаем это в два приёма: на первом снимают оттиски и изготавливают модели, на втором - подгоняют и корректируют изготовленную каппу.

Иногда методы комбинируются - ретенция прикуса проводится сразу и каппой, и ретейнером. Сроки ретенции также индивидуальны - кто-то носит ретейнер до конца жизни, а кому-то его снимают через несколько лет. Ретенционные каппы обычно носят несколько лет.

Итого:

Теперь, рассмотрев каждый из этапов ортодонтического лечения, мы можем рассчитать его итоговую стоимость в минимальном из вариантов.

Возьмём некоторую стандартную ситуацию:

- клинический случай средней сложности

- вестибулярные брекеты

- обычный в таких случаях 18-месячный срок лечения (наши ортодонты превышают его крайне редко)

- фиксация прикуса с помощью несъёмного ретейнера.

Считаем вместе:



Получается, что в минимальном варианте, с брекет-системой Victory, исправление прикуса обойдётся в 337 300 рублей. В то время как использование Clarity Advanced увеличит цену ортодонтического лечения до 433 800 рублей. Исправление прикуса с помощью ортодонтических капп или лингвальных брекетов получается еще дороже.

Важное замечание! В стоимость исправления прикуса не входит профессиональная гигиена полости рта (требуется каждые 3-4 месяца),
 использование чейнов, крючков, кнопок, миниимплантатов, дополнительных брекетов и т. д. Они оплачиваются отдельно. 
При увеличении количества коррекций, увеличивается итоговая стоимость лечения.



Порядок оплаты

Схема оплаты ортодонтического лечения довольно проста. В CLINIC IN авансы за лечение желательны, но не обязательны, поэтому каждый из этапов можно оплатить отдельно.

При этом, сама фиксация брекет-системы, как правило, проводится в два этапа - оплачивается также, за два раза.

Снятие брекетов и ретенция прикуса - то же самое. Два этапа.

*  *  *

Определить стоимость исправления конкретно в вашем уникальном клиническом случае можно только на очном приёме врача-ортодонта, после проведения необходимого обследования. Составленный для вас план ортодонтического лечения может отличаться как в большую, так и в меньшую сторону. Поэтому лучший вариант - это позвонить нам и записаться к доктору на приём.

Если же у вас возникли какие-то вопросы по проводимому вам лечению (в т. ч., в других клиниках), вы можете написать нам письмо или позвонить по телефону +7 495 222 24 20.

До встречи!

С уважением, CLINIC IN.