implant-in.com
  • stsvv

Имплантация с одновременным наращиванием костной ткани. Планирование и принятие решений.

Большое видится издалека, а истина - через время. В январе следующего года моему сайту об имплантации зубов исполнится 10 лет (при этом мой Живой Журнал еще древнее), и как мне кажется, в хирургической стоматологии и имплантологии не осталось не охваченных мной тем. За 10 лет можно рассказать абсолютно обо всём - от зубов мудрости и коротких уздечек до платформ имплантатов и методов остеопластики. Иногда я пересматриваю собственные статьи, некоторые из них нахожу актуальными и сейчас, - другие, наоборот, требуют дополнений и исправления.

К последним, несомненно, стоит отнести операции имплантации с одновременной костной аугментацией. Те самые случаи, когда мы при установке имплантата наращиваем костную ткань вокруг него.


Не нужно путать это хирургическое вмешательство с IDR (Immediate Dental Alveolar Restoration, "немедленная зубоальвеолярная реставрация"). Последняя, представляет из себя расплывчатый термин с широким диапазоном трактовок и предполагает восстановление "всего и сразу". Что это за бабуйня и почему стоит держаться от неё подальше - тема одной из ближайших статей.

В настоящее время мы весьма часто совмещаем остеопластику и имплантацию в одну операцию  - почти 80% операций, - и я хочу поделиться с вами этим опытом.

Кстати, об опыте:

Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I

Имплантация и остеопластика: вместе или врозь? Часть II плюс Ankylos плюс Geistlich.


Сия древняя публикация основана на работах 2012-2014 годов, когда я впервые начал проводить подобные операции. С тех пор многое изменилось, мы накопили достаточное количество клинических случаев, длительных наблюдений и, что самое главное, неудачных результатов и ошибок. Поэтому я нахожу необходимым обновить и дополнить публикации по этой теме.

Почему это нужно?

В отличие от принятого ранее последовательного подхода, проведение остеопластики одновременно с имплантацией позволяет сократить как время, так и травматичность имплантологического лечения, а также в какой-то мере снизить его стоимость.

До 2012 года даже в самых простых клинических ситуациях мы придерживались следующей тактики:



В какой-то момент тактика изменилась:



Это позволило сократить сроки лечения в большинстве случаев до 3-4 месяцев, упростить и удешевить саму стоматологическую реабилитацию.


При правильном планировании и проведении хирургического вмешательства, это достигается за счет следующих моментов:

- период остеоинтеграции имплантатов, в целом, совпадает со сроками интеграции биоматериалов или аутокостных фрагментов. По сути, для организма не так уж и важно, что к нему прирастает, имплантат или остеографт Bio-Oss.

В конце концов, вспомните синуслифтинг - это наиболее распространенное сочетание остеопластики и имплантации ни у кого не вызывает вопросов, лишь бы была возможность стабилизировать имплантат в существующем объеме костной ткани.

- каждая хирургическое вмешательство (даже обычное удаление зуба) требует постоперационного наблюдения и соответствующей лекарственной терапии. Послеоперационный период - самая тяжелая и неприятная часть любого хирургического лечения. Следовательно, чем меньше операций, тем короче реабилитация, тем меньше придется страдать пациенту. И меньше будет вред от принимаемых лекарств.

- с каждым последующим хирургическим вмешательством оперируемые ткани, вследствие образования рубцов, теряют регенеративный потенциал. Этим объясняется то, что переделки всегда проходят сложнее изначально запланированных вмешательств, а их результат почти всегда оказывается хуже ожидаемого.

- установка имплантатов позволяет не только сэкономить некоторый объем биоматериалов (если они используются), но также реализовать остеопластику максимально рационально, поскольку при таком подходе у нас есть четкое представление о положении имплантатов. Кроме того, в некоторых случаях имплантаты могут служить опорой каркасной конструкции или коллагеновой мембраны.

- что же касается финансовой стороны вопроса, то несложные остеопластические операции мы иногда делаем бесплатно (пациент оплачивает только используемые материалы), поскольку они лишь незначительно увеличивают продолжительность и трудоёмкость самой имплантации. Для некоторых наших пациентов это хороший способ сэкономить на лечении без потери его качества и результата.

В общем, в одновременном сочетании имплантации и остеопластики много плюсов. Но хватает и минусов - речь об этом пойдет ниже.

Почему это возможно?


Почти в каждой статье, посвященной дентальной имплантации, я напоминаю, что открытое П.-И. Браннемарком явление остеоинтеграции - это частный случай регенерации, и в ней нет ничего удивительного. "Вживление" имплантата в костную ткань происходит за счет трех факторов:

- биоинертности. Иммунная система нашего организма никак не распознает имплантат, а сам организм никак не взаимодействует с имплантатом.

- иммобилизации. Неподвижность имплантата способствует его медленному обрастанию костными клетками с последующей их дифференцировкой и минерализацией остеоматрикса.

- большой площади поверхности имплантата. Ведущую роль в удержании имплантата в костной ткани играет сила трения, которая пропорциональна площади контактной поверхности.



По сути, те же требования мы предъявляем к ксено- или аутотрансплантату при остеопластике: мы предполагаем биоинертность (на худой конец, биосовместимость) "искусственной кости", фиксируем её неподвижно, учитываем площадь контакта между графтом и и поверхностью челюсти. С точки зрения биологии, гранулы остеографта (например, Bio-Oss) ничем не отличаются от имплантатов - они также биоинертны и имеют большую площадь поверхности. Их интеграция ничем не отличается от таковой у имплантатов. Так почему бы не сложить два слагаемых и не получить в сумме необходимый результат? При определенных условиях, разумеется.

Отбор пациентов и анализ клинической ситуации.


А вот теперь мы поговорим об условиях. Для этого представим гипотетического здорового пациента с длительным отсутствием одного или нескольких зубов, у которого есть показания к наращиванию костной ткани и имплантации.

Условие 1. Предполагаемый план протезирования.


Не устаю повторять, что схема и тактика имплантации определяются, в первую очередь, планом протезирования, который составляет стоматолог-ортопед. Во всех отношениях он является главным, именно он определяет положение и количество имплантатов, необходимых для опоры предполагаемой протетической конструкции. Консультация стоматолога-ортопеда первична при планировании имплантологического лечения, и без неё лучше вообще не приступать к установке имплантатов.



Между прочим, одна из причин, почему имплантацию лучше не доверять челюстно-лицевым хирургам в отделениях ЧЛХ - это отсутствие взаимодействия со стоматологом-ортопедом. Без должного ортопедического сопровождения подавляющее большинство челюстно-лицевых хирургов, ставят имплантаты по каким-то своим особенным принципам, и как потом эти имплантаты протезировать - не входит в сферу их интересов. Неудивительно, что наибольшее количество косяков в дентальной имплантологии - это косяки ЧЛХ. И наоборот, самые крутые имплантологи - это, как правило, бывшие ортопеды.

Стоматолог-ортопед составляет план протезирования, который материализуется в хирургическом шаблоне:


Правильное положение имплантатов в адекватных объемах окружающих тканей - это залог успешного и долговечного протезирования. В связи с этим, категорически важно получить от ортопеда схему протезирования (и имплантации) еще до начала лечения. Проанализировав её, нужно определиться с возможностью стабилизировать имплантаты в правильном положении в существующих объемах костной ткани.

Продолжение здесь>>



promo clinicin august 19, 2019 00:28 Leave a comment
Buy for 10 tokens
имплантация зубов в сложных клинических ситуациях, лечение и реставрация зубов, эстетическое и функциональное протезирование, исправление прикуса - РАЗ И НАВСЕГДА! +7 495 222 24 20 www.clinicin.ru г. Москва, Сеченовский переулок, 2 (м. Парк Культуры и м. Кропоткинская)
implant-in.com
  • stsvv

Пластика десны, коза и баян.

Область нижних резцов - одна из самых сложных для имплантации. Связано это не только с размером самих зубов, но и с особенностями строения и кровоснабжения нижней челюсти в этом участке.

Про пластику десны, козу и баян.

В формате "одна картинка - много букв", я расскажу вам об этапах реставрации центрального резца коронкой на имплантате. Особо подчеркну, что эту работу мы провели в 2014 году, т. е. больше восьми лет назад, а потому сейчас можем уверенно говорить об удовлетворительном результате лечения.

июнь 2014 года.

1. Клиническая ситуация - потеря центрального резца нижней челюсти в результате травмы - Елена неудачно упала, катаясь на коньках. С момента утраты зуба прошло около четырех месяцев, за это время костная ткань в области центрального резца заметно атрофировалась по ширине.

О причинах и особенностях атрофии костной ткани челюстей можно почитать здесь>>

2. Мы приняли решение об установке имплантата с одновременным наращиванием костной ткани в области имплантации. В качестве метода остеопластики выбрали аутотрансплантацию костного фрагмента по принципу "одна операция - одна рана". Т. е. забор костного блока, его фиксация и последующая имплантация проводятся через один разрез.

Причина подобного решения - невысокая (а если точно, то нулевая) стоимость операции наращивания кости простота и надежность метода, а также удобная локация для забора костного блока с подбородочной области.

О методе наращивания костной ткани путем аутотрансплантации крупных костных фрагментов можно почитать здесь>>

Имплантат - Xive S диаметром 3.4 мм. Теоретически, здесь будет лучше "смотреться" имплантат диаметром 3.0 мм, однако применение такого диаметра сильно ограничено количеством супраструктур для протезирования. Добавив меньше, чем полмиллиметра, мы даем стоматологу-ортопеду и пациентке Елене намного больше возможностей для эстетической реабилитации.

Почитать об имплантатах Xive и их возможностях можно здесь>>

3. На первом этапе остеопластики подготавливается костное ложе, затем фиксируется костный блок, а в последнюю очередь устанавливается имплантат. Критически важно следить за тем, чтобы между костью нижней челюсти и пересаженным костным блоком была максимальная площадь контакта.

О нюансах и факторах, влияющих на успех остеопластической операции можно почитать здесь>>

4. Зачастую метод наращивания костной ткани путем аутотрансплантации не требует использования биоматериалов (мембран, графтов и т. д.). Это самый дешевый и одновременно один из самых надежных видов остеопластики.

О биоматериалах, используемых для наращивания костной ткани, можно почитать здесь>>

5. Как и после любой остеопластической операции рана зашивается наглухо. Герметичность операционной раны - один из необходимых факторов, прямо влияющих на успех лечения.

После операции Елена получает рекомендации и остается под наблюдением до полного исчезновения симптомов и снятия швов (приблизительно 7-10 дней).

О том, что происходит с пациентом после операции остеопластики, можно почитать здесь>>

Срок ожидания до следующего этапа лечения составляет, в среднем, 3-4 месяца.

октябрь 2014 года.

Мы приступаем к следующему этапу - формированию десневой манжеты.

Уж не знаю почему, но лишь небольшая часть стоматологов-хирургов относятся к нему с должным вниманием. Между тем, правильная реализация и вдумчивый подход к формированию десны позволяют не только получить наилучшие эстетические результаты с минимальными усилиями, но и существенно снизить травматичность (а следовательно риск осложнений и дискомфорт) подобных операций для пациента.

Сохранение и формирование десневого контура, ключевая публикация на эту тему, настолько большая, что состоит из двух частей. Рекомендую ознакомиться>>

6. Клиническая картина через 4 месяца после проведенных остеопластики и имплантации. Мы видим приемлемые биотип (толщину) и ширину участка жевательной десны над имплантатом.

Уже понятно, что в этом случае нет показаний для дополнительной пластики десны - мы вполне можем обойтись существующими тканями.

7. Поперечный разрез над имплантатом - один из вариантов простого формирования десны. Он результативен только в условиях приемлемого фенотипа жевательной слизистой оболочки и проводится с тем расчетом, что вытесняемая формирователем десна перемещается в область межзубных сосочков.

8. Удалить заглушку без расширения операционной раны - непростая задача. При необходимости, рану можно продлить в вестибуло-оральном направлении.

9. На имплантат устанавливается цилиндрический формирователь десны в размер имплантата (Xive Slim) с обязательным рентгенологическим контролем. Наложения швов или каких-то других манипуляций не требуется.

10. Клиническая картина через неделю после установки формирователя десны. Можно записывать Елену к стоматологу-ортопеду для продолжения лечения (протезирования.

Стоматолог-ортопед установил пациентке металлокерамическую коронку с опорой на индивидуальный абатмент - в те времена это было стандартным решением для подобных клинических случаев.

август 2022 года

Елена - очень дисциплинированная пациентка и ответственный человек, поэтому каждый год приходила к нам на профилактические осмотры. Это важно для соблюдения гарантийных обязательств с нашей стороны. Кроме того, это дает возможность отслеживать результаты проведенного нами в течение длительного времени. Следовательно, мы можем оценить правильность принятых решений и сделать выводы на будущее.

11. Состояние области нижнего центрального резца через 8 лет после проведенного лечения. Десна вокруг коронки в приемлемом состоянии, у пациентки нет никаких жалоб, нет ощущения дискомфорта. Со слов Елены, она давно забыла, что у неё "где-то стоит имплантат". И менять старую металлокерамическую коронку на современную цельнокерамическую она не желает.

12. Тот же центральный резец, но в другом ракурсе. Объем тканей в области имплантата почти не изменился.

13. Контрольный прицельный снимок области имплантата - наглядная демонстрация того, что для хорошего результата намного важнее правильная подготовка лунки и позиционирование имплантата, а не расстояние от зуба до имплантата. Кстати, об этом можно прочитать здесь>>

ВЫВОДЫ:

Сейчас лишь небольшая часть здравомыслящих хирургов-имплантологов не увлекается пластикой десны и этой вашей "микрохирургией". Большая часть, особенно молодых докторов, проводит пересадку десневых лоскутов налево и направо, не слишком задумываясь о показаниях, травматичности, эффективности и рисках осложнений подобных операций. Более того, простые вопросы о показаниях ставят их в тупик. На вопрос: "Почему вы это делаете?" я слышу невнятное мычание, вроде: "Все так делают..." или "Зукелли так сказал...".

Простите меня, но "все так делают" или "Зукелли сказал делать" - это не показания. Это лишь говорит о том, что многие имплантологи вообще не понимают свою работу. Хуже того, они постоянно путают живых пациентов с бараньими черепушками, на которых "учатся", посещая всякие стоматологические аквадискотеки. Пожалуй, это одна из главных проблем современной имплантологии - делают все, объяснить могут лишь единицы. А если вы не можете объяснить "для чего?", то какова цена всем этим вашим суперпупермегаоперациям?

Между тем, у пластики десны в области имплантатов есть совершенно четкие показания. Как показала практика, причем не только моя, она необходима лишь в небольшом числе ситуаций - порядка 30% клинических случаев. Во всех остальных она является лишней, бесполезной и даже опасной. И нужна примерно также, как козе баян.

Спасибо, что дочитали до конца.

clinicin
  • stsvv

УСТАНОВКА ФОРМИРОВАТЕЛЯ ДЕСНЫ: возвращаясь к напечатанному.

Парадоксально, но этапу установки формирователя десневой манжеты (ФДМ или просто формирователя) в практике и литературе уделяют критически мало внимания.

Лишь немногие доктора заморачиваются вдумчивым подбором формирователей под конкретную клиническую ситуацию - большинство устанавливает то, что есть, не беспокоясь о форме, высоте и диаметре ФДМ.

В профессиональной литературе этой теме уделяют, в лучшем случае пару абзацев, в худшем - всего несколько строк.

Между тем, правильный и осознанный подбор формирователей десны позволяет решить массу проблем, избавить пациента от лишних хирургический вмешательств и предотвратить возникновение осложнений в будущем. Тем более, все необходимое для этого у нас есть - почти все производители выпускают ФДМ разных размеров, высоты и даже формы как раз с целью решения целого ряда клинических задач. В свете этого выглядит странным то, что имплантологи совершенно не реализуют возможности имплантационных систем в этом плане, зато чрезмерно увлекаются пластикой десны, набивают лунки "искусственной костью", чтобы не было атрофии и делают кучу других совершенно излишних манипуляций - всего этого можно избежать, всего лишь установив формирователь десны нужного типа, размера и высоты.

Некоторое время назад я провел большое и обстоятельное исследование, посвященное сохранению и формированию десневого контура, по которому сделал доклад на международном конгрессе и написал большую статью:

Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть I

Сохранение и формирование десневого контура: от простого к сложному и наоборот. Часть II

Еще на моей странице в VK есть небольшая заметка о том, почему формирователи десны иногда раскручиваются и выпадают после установки. Также рекомендую посмотреть.

Сегодня, консультируя пациента из соседней клиники, которому доктор во время немедленной имплантации установил высокий и тонкий формирователь десны, а затем замучил его гингивопластиками, я решил напомнить вам об основных принципах этого этапа имплантологического лечения.

Установка формирователя десны: возвращаясь к напечатанному

Итак, существует две сферы применения ФДМ:

- сохранение оставшегося от удаленного зуба десневого контура при немедленной имплантации

В этом случае, формирователь должен быть подобран таким образом, чтобы его самая широкая часть находилась на уровне десны и полностью (это важно!) перекрывала апертуру лунки удаленного зуба.

- формирование новой десневой манжеты при отсроченной имплантации

Тут важно следить, чтобы ФДМ точно сел на платформу имплантата (можно использовать т. н. "переключение платформ"), а его диаметр должен более-менее соответствовать диаметру будущего зуба.

Согласно проведенному исследованию и наблюдениям выяснилось, что правильный подбор формирователя во время немедленной имплантации (см. картинку выше) позволяет избежать пластики десны и трансплантации лоскутов в подавляющем большинстве клинических случаев. Не нужно насиловать пациента дополнительными манипуляциями, вырезать и пересаживать лоскуты и т. д., достаточно лишь выбрать правильный формирователь десны. Каким образом? Почитайте в Дзен.

Спасибо!

С уважением, Станислав Васильев, КЛИНИКА ИН.

clinicin
  • stsvv

Экскурсия по КЛИНИКЕ ИН с Дмитрием Пучковым. Профессор комментирует.

Однажды, года три назад, через два года после открытия, Шеф и Профессор наконец-то задумались о том, что пора бы уже всем показать свою офигенную Клинику. Стандартные 3D-туры на унылых сайтах коллег, ясен пень, не устраивали. Не в их привычке по чужим следам ходить. В итоге решили снимать видосики с врачами в интерьерах Клиники и выкладывать их во вражеские фейсбучеки с ютубчиками. Так сказать, и народ повеселить, и себя показать.

Под это дело Шеф даже купил у барыги с Останкино почти новую видеокамеру системы BETACAM и пару кассет с записями Песня-84.

И забили они со временем обе кассеты прекрасным ламповым видео. Но на этапе монтажа потерпели фиаско – плёнка категорически отказывалась резаться ножницами ровно и приклеиваться клеем БФ-2 прочно.

- Вот ведь непруха! - грязно по-старорусски выругался Шеф. Даже если б и склеили контент годный, то как бы мы его распространили? Ведь у нас подписчиков в соцсетях меньше, чем сортов мороженого у нашего друга Юнуса.

- С другой стороны – у нас хотя бы есть сайт. А у него – нет! - взоржал Профессор над одному ему понятной шуткой…

- Профессор, а давай тогда сделаем так, как должно быть. Каждый должен заниматься своим делом. Ведь у нас в Клинике терапевт делает пломбы, ортопед – коронки и виниры, хирург хирургирует и ортодонт ортодонтирует. Гигиенист еще гигиенирует. Только ты ничего не делаешь. И Дашков тоже. Но он уже знаменитый публицист, звезда так сказать… ему можно. А ты найди специально обученных людей.

Нашли. Обученные люди прислали прайс.

- Не тем делом мы с тобой занимаемся, Профессор. Нужно было в стендаперы идти – молвил Шеф.

- Согласен. Или в дочки мэра Ленинграда – ответил Профессор.

Данунахерэтодорого – решили они, косясь на почти новую видеокамеру системы BETACAM.

И тут, на их счастье, специально обученные люди донесли правильный посыл съёмки до Дмитрия Пучкова - что это не реклама. Что это действительно интересное место, о котором стоит узнать многим. Что Шеф с Профессором создали охуенчик и просто хотят показать всем, что ТАК МОЖНО.

И НУЖНО.

Наслаждайтесь!

Ps. Вторая часть на подходе, а потому имеет смысл подписаться)))



clinicin
  • stsvv

Простое удаление зуба за 10 шагов

Признаться, меня как шефа стоматологического центра эта ситуация слегка напрягает. Вот пришел к нам в КЛИНИКУ ИН новый доктор, звезда имплантологии, чемпион мира по костной пластике и мегапопулярный инстаблогер с сотней тысяч подписчиков. И красивые фоточки с софтбоксами делает, и урбановскими колбасками-сосисками всех восхищает, но.... как только дело доходит до удаления самого простого зуба (даже не зуба мудрости) - всё, пиздец, двухчасовая операция, замученный пациент и развороченная десна. Ужас ведь...

Вместе с тем, процедура удаления зуба - это первый этап хирургического лечения. От того, как мы его проведём, будет зависеть объём и стоимость дальнейшей реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Рукожопое удаление не просто усложняет жизнь пациента в ближайшем послеоперационном периоде, оно создает массу проблем для последующих имплантации и протезирования. Неспроста же я рекомендую удалять зубы в той клинике, где вы планируете проводить имплантацию.

Уважаемый друг, сегодня прошу тебя простить мой надменный издевательский тон, ибо мне ситуация кажется дикой - вокруг все такие великие имплантологи, все делают суперпупермегаоперации, но... никто, почти никто не умеет правильно удалять зубы, не говоря уже об удалении зубов мудрости. Поэтому я искренне надеюсь на то, что сегодняшняя статья хоть немного поменяет ситуацию и сделает твою жизнь и практику проще. Более того, я открою тебе секрет: учитывая свой горький опыт поиска сотрудников, я с превеликим удовольствием взял бы к нам в клинику спеца, умеющего удалять зубы, но никогда -  обвешанного свистелками-перделками барыгу-имплантокрутителя. Ибо хороших хирургов-стоматологов на порядок меньше, чем имплантологов.

И прежде, чем мы начнём, я рекомендую тебе ознакомиться с тем, что мы писали про удаление зубов ранее.

О малотравматичном и комфортном удалении зубов пост - статье больше 10 лет, но она ни на букву не потеряла актуальности. В вечно живом ЖЖ.

Удаление зубов. Правила для стоматологов - тоже очень старая, но не менее актуальная статья.

Поговорим об удалении зубов - статья для стоматологов, написанная почти 10 лет назад. Почти не утратила своей актуальности.

Удаление ретинированных и сверхкомплектных зубов - подробное описание клинического случая 2014 года

Почему стоит удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? - в статье подробно рассмотрены осложнения, связанные с зубами мудрости и необходимость применения биоматериалов после их удаления.

Удаление ретинированных зубов мудрости за 7-13 минут - возможно ли такое? - методика, позволяющая очень быстро и с минимальными усилиями избавить пациента от непрорезавшихся восьмёрок.

Зубы мудрости. Показания к удалению - статья о том, когда нужно удалять восьмёрки.

Марк Порций Катон Старший, Исаак Ньютон, зубы мудрости и здравый смысл - продолжая тему удаления зубов мудрости.

ЧЛХ или не ЧЛХ - вот в чём вопрос? - статья Андрея Дашкова о том, насколько оправдано удаление зубов в стационаре.

Всё про зубы мудрости в КЛИНИКЕ ИН - обобщаем наш опыт работы в этом направлении.

ВРЕМЯ – ДЕНЬГИ. Мы удаляем самые сложные восьмёрки меньше, чем за 45 минут. Или вы просто не платите за операцию. - как раз та самая статья, после которой в нашей клинике появилось означенное правило. Она вызвала такой резонанс, что пришлось написать продолжение>>

“Моя история удаления семи зубов, включая два сверхкомплектных”. Рассказ нашего друга о том, как он проходил лечение в нашей клинике. Естественно, мы добавили к его рассказу свои комментарии>>

Иными словами, наши хирурги и наша КЛИНИКА ИН - это действительно экспертный центр в вопросе удаления даже очень сложных зубов мудрости. Мы действительно спасаем людей от связанных с восьмерками страхов, трехчасовых операций, наркоза, длительного и сложного послеоперационного периода и альвеолита. Ради аккуратного, быстрого и малотравматичного удаления суперсложных восьмёрок, к нам приезжают люди со всей страны и даже из-за границы. Некоторое время назад я даже вёл семинар, посвященный аккуратному удалению зубов. Во втором томе "Онтологии" этому хирургическому вмешательству будет посвящено значительное количество страниц. Но семинар - это прошлое, книга - будущее, а настоящим будет сегодняшняя статья.

Поехали!

Шаг 1. Избавься от стереотипов

Я уже много раз писал о том, что роль авторитета в медицине едва ли не превышает роль здравого смысла, что делает её похожей больше на религию, нежели на науку. Из-за этого в ней много всякой хуйни догматики, которую все без проверки берут на веру. Гомеопатия и остеопатия тому отличные примеры. В отличие от аспирина или пенициллина, они помогают лишь тогда, когда ты в них веришь. Только засомневался - всё, пиздец, нужно идти к нормальным докторам в нормальную поликлинику.

Хирургия, самая рациональная, проверяемая и кровожадная из всех медицинских наук, не избежала тлетворного влияния самопровозглашенных "афтаритетных ыкспердов". Они не просто лишают мою специальность здравого смысла, они делают её опасной для пациентов - усложняя хирургические манипуляции ради ебанистического по сути довода "как у всех", мы неизбежно повышаем риски развития осложнений. Впрочем, я об этом тоже уже писал, повторяться не буду.

Сегодня мы говорим об удалении зубов, а потому тебе нужно знать, что:

- операция удаления зуба - это самая сложное и непредсказуемое вмешательство в хирургии полости рта. Дентальная имплантация, остеопластика и эти ваши "пересадки десны" - детский сад в сравнении с удалением ретинированного зуба мудрости. Накосячить в имплантации с современным уровнем хирургического планирования и современными имплантационными системами - тут нужно быть совсем уж законченным долбонавтом. Между тем, косяки при удалении даже обычных зубов встречаются не просто регулярно, а весьма часто.

- операция удаления зуба - самая опасная манипуляция в стоматологии, с точки зрения частоты и рисков развития осложнений. Хотя бы потому, что удалений проводится намного больше, чем любых других вмешательств. Даже если мы говорим о бисфосфонатах и их опасности в стоматологии, то почти все случаи бисфосфонатного некроза челюстей имеют своим триггером именно операцию удаления зуба, но никак не имплантацию или остеопластику.

- операция удаления зуба, если мы хотим провести её аккуратно, требует от доктора наличия мозга, а не накачанных бицепсов. С этой точки зрения у двухметрового стероидного бугая размером со шкаф не будет никаких преимуществ перед маленькой и хрупкой девушкой-хирургом. Впрочем, об этом мы поговорим чуть позже.

- зубы никогда не срастаются с окружающей костной тканью. Истории о том, что "зуб сросся с челюстью, и потому его выдалбливали два часа" придумали те, кто прогуливал гистологию в медицинском университете.

- корни верхних зубов никогда не прорастают в верхнечелюстную пазуху. Между дном гайморовой пазухой и лункой всегда остаётся прослойка костной ткани, не всегда видимая на рентгеновских снимках. Иногда из-за развития периапикального воспалительного процесса эта прослойка может резорбироваться, но суть от этого не меняется.

- корни соседних зубов никогда не срастаются между собой. Просто потому, что развиваются из разных фолликулов, закладывающихся в челюсти в разное время.

- корни зубов нижней челюсти никогда не пересекают нижнечелюстной канал с сосудисто-нервным пучком. Это противоречит как анатомии, так и тому, что мы знаем о развитии зубочелюстного аппарата. Изредка мы наблюдаем прямой контакт между корнем зуба и сосудисто-нервным пучком, но чаще они просто находятся рядом, создавая на рентгеновском снимке иллюзию "пересечения".

- быстрое, аккуратное и малотравматичное удаление зубов - это первый и самый важный шаг не только к немедленной имплантации, но и в дентальную имплантологию вообще. Почему и каким образом - я расскажу в конце этой статьи. Просто запасись терпением.

Другими словами, перестань пугать пациентов "страшными переплетенными корнями, вросшими в гайморову пазуху через лицевой нерв". Если кто и должен бояться во время операции удаления зуба, так это ты. Потому что отсутствие страха есть отсутствие ответственности, а безответственность для доктора не приемлема.

Шаг 2. Изучи клиническую ситуацию и спланируй операцию

Нет ничего хуже ситуации, когда стоматолог-хирург удаляет зуб, который вполне можно было бы спасти. Ежу понятно, что сильно разрушенные зубы с фрагментированными корнями и уходящими под десну кариозными дефектами, вроде этого:

Продолжение здесь>>

clinicin
  • stsvv

SMM, SEO, интернет-маркетинг, копирайт - какое слово здесь лишнее? Шеф делает деловое предложение

В настоящий момент я работаю над большой и подробной статьёй о быстром и безопасном удалении зубов, концепт которой наверняка войдёт в следующий том "Онтологии" (да-да, второй том точно будет!). Но сейчас я вынужден отвлечься вот по какой причине.



Внезапно, уж не знаю, из-за чего, нас атаковали толпы SMM-щиков, SEO-шников и, что самое ужасное, интернет-маркетологов. Все они, будто сговорившись, провели "аудит нашего сайта", выяснили, что он находится в жопе конце поисковой выдачи и вообще не интересен людям, а потому они за какие-то жалкие двести рублей в месяц готовы существенно исправить ситуацию. Исправить так, что мы просто захлебнёмся от потока "набижавших клиентов". Каждый из этих "интернет-специалистов" обязательно высылает т. н. "портфолио с кейсами" о том, как он на 100500% увеличил выручку однокомнатной клиники в спальном районе путем оптимизации страницы в социальных сетях.

И, что особенно удивительно, в этих самых "портфолио с кейсами" мы нередко находим материалы с нашего сайта. С нашего ужасного неоптимизированного и неулучшенного сайта, который вызывает у SMM-щиков и SEO-шников жалость и искреннее желание помочь нам за 200 рублей в месяц. Как, например, здесь:



Дальше всех пошли ребята из Кемерово, сеть стоматологических клиник "Алена". Они просто спиздили статью, даже название не поменяли:



А вот деятели из томской клиники, которые никак не могут определиться с фамилией - то ли Борменталь, то ли Хохлов... Я предполагаю, что настоящая фамилия Хохлов, а Борменталь - это воровская кличка. Спиздить статью, не поменяв даже название - это то же самое, что отжать мобильник и не выкинуть сим-карту:





Я уж давно не обращаю внимания на отдельные картинки, разлетевшиеся с нашего сайта как осенние листья с дерева. Некоторые даже умудряются ставить на них свой копирайт, как это сделали коллеги из киевской клиники "Люми-Дент".

Иногда я встречаю совсем уж дикие вещи. Например, когда спижженые у нас картинки оказываются в рецензируемом научном журнале и используются в качестве доказательства в каких-то "исследованиях":



Впрочем, почитайте об этом сами. Тема интересная>>.

Знаете, я почти уверен, что подобным воровством промышляют раскрутители-улучшатели сайтов и продвигатели из социальных сетей.

Мне сложно представить, что этим занимаются доктора, ибо для человека с высшим медицинским образованием "продвижение себя любимого" подобным образом, как минимум, мерзко, глупо и низко. Если стоматолог начинает врать уже на своём сайте, если он ворует для того, чтобы казаться умнее и лучше, то страшно представить, что он делает с пациентами. Называйте меня оптимистом, но я уверен, что нашей профессии, в отличие от многочисленных продвигателей-накрутителей, свойственны некоторая этика, ответственность и честность, составляющие основу врачебной репутации. А без неё мы - никто, просто обезьяны с бормашинками.

Представьте себе ситуацию, что пациенту понравилась умная статья на сайте доктора, он пришел к нему на приём, и тут выясняется, что доктор таких операций никогда не делал и статью, соответственно, не писал. Или, что еще хуже, доктор знает операцию только по этой самой сворованной статье, пытается её провести, в итоге безбожно косячит. Как после этого он будет смотреть в глаза людям, доверившим ему своё здоровье? Неееет, я не верю, что на такое способны мои коллеги.

Воруя материалы, картинки и целые статьи с нашего сайта, эти маркетологи интернетов продолжают считать clinicin.ru кошмарным, ужасным, неоптимизированным и нуждающимся в срочном улучшении. Они тащат наш контент, уродуют и искажают его, врут людям, при этом хотят от нас денег за его "улучшение".

Простите меня, но, на мой взгляд, в сети нет никого хуже  сеошников и смм-щиков. В своём большинстве это настоящие отбросы интернет-индустрии. Уж не знаю, о чем думают доктора и клиники, которые прибегают к их услугам. Определить, занимаются клиника или доктор своим сайтом самостоятельно, или за них это делает какой-нибудь маркетолух не просто, а очень просто. Проверить уникальность контента, размещенного на сайте ушлым копирайтером еще проще.

Конечно, не так всё плохо, и пора бы мне заканчивать свою пятиминутку ненависти. Было бы странно, если бы в этом бизнесе не было хороших и честных специалистов. Так, ребята из стоматологической клиники Альба Авис (Набережные Челны) разместили на своём сайте мою статью о зубах мудрости. Не просто разместили, но указали автора и источник, за что я им очень благодарен.



Если бы так делали все - не было бы повода для подобной злой публикации. Завершая её, я хочу сделать вам, дорогие друзья, деловое предложение.

- Я разрешаю вам использовать любой контент с нашего сайта, с implant-in.com или из ЖЖ, при условии, что вы ОБЯЗАТЕЛЬНО указываете автора и первоисточник с активной гиперссылкой. Пользуйтесь на здоровье, но соблюдайте правила.

- Медицинским университетам, медицинским училищам, преподавателям, студентам, ординаторам и всем, кто учится или учит стоматологии, я могу предоставить нужный контент в хорошем качестве (например, для использования в научной работе, в лекциях или презентациях). Просто напишите мне по электронной почте и укажите, что вам нужно.

- А вот с любителями полазить по интернету, форумам и сайтам я хочу заключить сделку.


Суть сделки в следующем:

- шарясь по интернетам, вы находите сворованный с наших ресурсов контент: статьи, изображения и т. д. "Сворованный" - это значит без указания первоисточника или/и автора, без активной гиперссылки и т. д. Иными словами, если под статьёй за пределами наших сайтов или страниц есть имя-фамилия одного из наших авторов, есть ссылка на один из наших ресурсов, то такой контент спижженым считаться не будет.

- посредством электронной почты вы присылаете мне ссылки на ворованный контент и нашу оригинальную статью. Проверка ссылок займёт некоторое время, от 2 до 5 дней. Не забудьте указать реквизиты для денежного вознаграждения (обычно это номер карты или телефона).

- если подтверждается факт плагиата, то я плачу вам по 100 рублей за каждое найденное изображение и по 300 рублей за каждую найденную статью. Если в статье есть картинки, то она всё равно считается как статья (т. е. 300 рублей) . Естественно, кто первым нашел и заявил о факте воровства - тому и пойдут деньги.

- разумеется, мы не будем никого наказывать за воровство и обман. Пусть это останется на совести тех, кто это делает. Однако, таким образом мы сможем составить реестр наших материалов и дать объективную оценку их востребованности и популярности.

Спасибо вам за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.
Что еще почитать?
Доктор или барыга? Актуальные вопросы взаимоотношений стоматологов и пациентов
"Как нас дурят зубные врачи?" - таки да, имел я несчастье поучаствовать в написании этой статьи.
Не дай натянуть себя на конус! О конусе Морзе, мукоинтеграции и том, как все вокруг пиздят.
Маркетинг и маркеталово - кто на самом деле управляет миром?
Почему мы у вас ничего не покупаем? Стоматологическому ретейлу посвящается.
Как выглядеть аццки крутым доктором и продвигать себя в соцсетях? - очень-очень рекомендую прочитать.

clinicin
  • stsvv

БИСФОСФОНАТЫ, остеопороз и имплантация

Я пишу о медицине и стоматологии уже много лет и за это время сделал несколько удивительных для себя открытий.

Например то, что ценность и важность публикации никак не коррелирует с её популярностью. Можно проводить исследования, обобщать опыт, рассказывать о действительно нужных и важных вещах - и этого никто даже не заметит. Людям не интересны статьи, сосредоточенные на ключевых нюансах стоматологического лечения, а глубокое погружение в фундаментальную медицину, без которой практическая стоматология просто не может существовать, вызывает у широкой публики скуку.

Но стоит написать какую-нибудь ничтожную ерунду, вроде статей про продажи или натягивание на конус, как народ оживляется, количество просмотров и посетителей резко возрастает, а резонанс от публикации сохраняется еще несколько недель. Как бы печально это ни звучало, но самая рейтинговая и популярная публикация на нашем сайте - это рассказ о том, как производители имплантатов держат нас за дураков. Да, получилась весьма веселая и жесткая статья, но она же... совершенно бессмысленная и нафиг никому не нужная, если речь идёт о повышении качества и безопасности стоматологического лечения. И наоборот, серьёзные работы, на которые ушли месяцы писанины и годы исследований, которые многое объясняют, мотивируют и заставляют задуматься, изучение которых реально может качественно повысить компетентность доктора, снизить риски и траты пациента, вроде этой про наращивание костной ткани, нафиг никому не сдались.

В связи с этим, меня постоянно одолевают сомнения - а стоит ли вообще писать о серьезном и важном, если публике нужно "просто поржать"? В медицине и стоматологии "ржачных" тем не так много. Скорее наоборот - много тем грустных и трагических, отнюдь не поднимающих настроение. Все достижения современной медицины написаны кровью, болью, страданиями людей, ошибками, попытками исправить эти ошибки, осложнениями, в том числе летальными - и плох тот доктор, который об этом забывает.

*  *  *

Бисфосфонаты, бисфосфонатный остеонекроз и хирургия полости рта - это очень важная, по крайней мере для меня, тема. На то есть несколько причин.

Во-первых, когда в ходе своих семинаров я спрашиваю коллег о противопоказаниях к имплантологическому лечению или остеопластике, многие дружно называют "приём бисфосфонатов". При этом, никто не понимает почему, и лишь единицы могут вспомнить название хотя бы одного лекарственного препарата из группы бисфосфонатов.
Во-вторых, сейчас бисфосфонаты активно назначают терапевты, эндокринологи и онкологи, нередко без внятных на то показаний и без взаимодействия с другими врачами-специалистами. Этим они закрывают для пациента возможность стоматологической санации, в конечном счёте, вред от подобных назначений может существенно превысить ожидаемую пользу.
В-третьих, уже давно по российским просторам гастролирует один деятель из Одессы, считающий себя гуру в стоматологическом лечении пациентов с тяжелой общесоматической патологией. В своё время я посчитал его авторитетным специалистом и даже пытался направить к нему двух пациентов, но упёрся в категорическое нежелание моих пациентов принимать. Последующее изучение доступных лекций, вебинаров, а также тщательное исследование послужного списка одесского бисфосфонатного гуру оставило у меня ощущение того, что он вовсе не тот, кем хочет казаться. По крайней мере, "специалистом в вопросе" его точно назвать нельзя.
В-четвертых, за годы собственной стоматологической практики я трижды сталкивался с последствиями приёма бисфосфонатов, а один раз даже успел накосячить, к счастью - без серьёзных последствий.

Именно это заставило меня всерьёз заняться изучением бисфосфонатов и бисфосфонатного некроза, повторить клиническую фармакологию, побеседовать со специалистами (включая фармпроизводителей, вроде Kern Pharma или AmGen), переработать значительный объем специальной литературы, даже подписаться на журнал "Остеопороз и остеопатии".

Конечно, всё это не сделало меня специалистом по лечению бисфосфонатного остеонекроза челюсти. Тем не менее, у меня сложилось внятное представление о границах и степени риска, связанного с приёмом бисфосфонатов. Этим представлением я спешу с вами поделиться.

Прежде, чем мы начнём разговор о бисфосфонатах, я должен сделать важную ремарку.

Лечение бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ - общепринятое сокращение) находится за пределами компетенции врача-стоматолога. Этим занимаются специалисты другой медицинской специальности.

Задачей стоматолога является оценка рисков, профилактика и диагностика осложнений, вызванных приёмом бисфосфонатов, а для этого нужно иметь хотя бы минимальное представление о том, что это такое и как это работает.


Собственно, об этом и будет сегодняшняя статья.

Почему это важно?

Как я уже отметил выше, многие стоматологи в курсе того, что приём бисфосфонатов является противопоказанием для имплантации, при этом совершенно забывая об операции удаления зуба, с которой мы и наши пациенты сталкиваемся гораздо чаще. Между тем, наиболее частым триггером бисфосфонатного некроза является именно операция удаления зуба, особенно на нижней челюсти, и риски его развития гораздо выше, хотя бы потому, что зубы удаляют намного чаще, чем устанавливают имплантаты.

"Приём бифосфонатов - это противопоказание для имплантации" - это всё, что знает большинство моих коллег об этой группе лекарственных средств, не делая разницы ни в сроках и способах приёма, ни в самих препаратах. Из-за этого возникают ситуации, когда человеку, неделю назад начавшему принимать Осталон (препарат алендроновой кислоты) отказывают в проведении имплантации, в то время как другого пациента, много лет принимающего Деносумаб (не являющийся бисфосфонатом, но имеющий схожие эффекты)  смело берут на удаление зубов мудрости.

Немаловажным моментом является некоторая обособленность стоматологического сообщества и его крайне скудное взаимодействие с докторами других специальностей. Сведя нашу профессию к простому набору мануальных навыков, поставив деньги выше заботы о здоровье пациентов, придумывая, в особо запущенных случаях, какие-то свои биологические законы (типа "мукоинтеграции"), мы совершенно утратили связь с медициной как таковой. В итоге, у наших коллег, врачей других медицинских специальностей, есть все основания обвинять нас в чудовищном непрофессионализме, если речь идет о стоматологическом лечении пациентов с особенностями здоровья или какими-то хроническими заболеваниями.

С другой стороны, пациентов, принимающих бифосфонаты или препараты сходного с ними действия, с каждым годом будет всё больше и больше. А это значит, что вероятность встречи с таким пациентом, а возможно и с риском развития остеонекроза после вашего лечения, будет значительно выше, чем даже сейчас. Причиной этого является не только профилактика остеопороза в концепции того, что мы называем "активным долголетием". Намного чаще бифосфонаты назначаются онкологическим пациентам, и поскольку продолжительность и качество жизни таких пациентов растут, их становится всё больше. Шансы того, что у вас вскоре появится такой пациент, уже не кажутся такими иллюзорными.





Ежу понятно, что указанную выше статистику формируют множество факторов: от количества онкобольных и состояния общественного здравоохранения до  общего уровня развития стоматологической службы и частоты операций удаления зуба. Да и вообще, эта статистика не особо отражает риск возникновения остеонекроза при проведении стоматологических операций.

Но факт остаётся фактом - для стоматолога важно знать особенности бисфосфонатов и адекватно оценивать связанные с их приёмом риски.

Откуда взялись бисфосфонаты?

Удивительно, но изначально бисфосфонаты не применяли в качестве лекарств. Они известны аж с XIX века, и их свойство препятствовать осаждению карбоната кальция активно использовалось в текстильной и нефтяной промышленности, производстве удобрений и моющих средств.



В середине прошлого столетия исследования физиологии и биохимии минерального обмена позволили предположить, что вещества, подобные бисфосфонатам, могут быть регуляторами кальцинации.

Чуть позже, в 1968 году исследователями в Давосе было показано, что пирофосфат, являющийся продуктом множества биохимических реакций в организме и образующийся, в частности, при распаде АТФ, предотвращает кальцинацию посредством связывания с образующимися кристаллами гидроксиапатита. Ученые предположили, что пирофосфат участвует в регуляции минерального обмена в костной ткани, однако попытки использовать неорганические пирофосфаты и полифосфаты  в виде лекарства для "укрепления костей" оказались неудачными из-за их гидролиза (растворения) в желудочно-кишечном тракте. Тогда-то врачи и обратили внимание на широко применявшиеся в промышленности бисфосфонаты - их молекулярное сходство с пирофосфатами и ранее изученные свойства навели на мысль об их использовании в качестве ингибитора резорбции костной ткани.



Первые же эксперименты показали способность бисфосфонатов подавлять связанную с остеокластической активностью резорбцию костной ткани, что дало стимул дальнейшему их изучению и разработке, а также появлению специфических иммунопрепаратов со схожими фармакологическими свойствами (Деносумаб и т. д.)

Иными словами, бисфосфонаты прошли удивительный путь от вспомогательного вещества, применяемого во многих отраслях промышленности, до лекарственного препарата, повышающего качество и безопасность жизни пациентов с тяжелыми заболеваниями.

Читать далее>>

implant-in.com
  • stsvv

Что значит "быть Экспертом"?

Уважаемые друзья, на картинке – более, чем 11-летнее наблюдение за изменением клинической ситуации после использования коллагеновой матрицы Mucograft.

Это самая первая в нашей практике операция с использованием Мукографта – мы провели её в 2011 году еще до того, как коллагеновые матрицы появились на российском рынке.

Сейчас пациентке 84 года, и область имплантатов – это меньшая из беспокоящих её стоматологических проблем.

Впрочем, посмотрите самостоятельно – вот статья 2013 года, в которой я описал проведённое лечение и двухлетнее, на тот момент, наблюдение за клинической ситуацией.
А сейчас, если кто забыл, идет год 2022-й….

Данное наблюдение вернуло меня к рассуждениям об “экспертах” и “экспертности” в стоматологии. Ниже я приведу вам свой взгляд на то, что значит быть Экспертом, и вы поймёте, почему я считаю. что три четверти продающих свои семинарчики докторов – не более, чем обычные инфоцыгане.

Итак, что значит “быть Экспертом”?

Быть Экспертом – это иметь достаточный опыт. Причём, не столько опыт владения методом, сколько опыт наблюдения за последствиями его применения. Длительного наблюдения. Недостаточно сделать сто операций за год – нужно изучать развитие клинической ситуации на протяжение большого промежутка времени прежде, чем делать выводы о результатах хирургических вмешательств. Ежу понятно, что стать Экспертом за 3-4 года практики невозможно, даже если ты умеешь делать красивые фоточки, а в инсте у тебя стопицот подписчиков. – https://implant-in.com/2013/06/13/297/

Быть Экспертом – это сделать достаточное количество ошибок. В своих попытках найти границы возможного, Эксперт неизбежно будет косячить. Ошибки, осложнения и прочие проблемы всегда сопровождают процесс познания. Но эксперт умеет признавать свои ошибки и, что самое главное, делать из них правильные выводы. Доктор, который убеждает всех, что у него “вообще не бывает осложнений” – совершенно точно не Эксперт. – https://implant-in.com/2019/05/04/6541/

Быть Экспертом – это быть критиком. Прежде всего, быть самым главным критиком своей работы. А еще Эксперт открыт для обсуждения и критики со стороны своих коллег. У него нет цели нравиться окружающим, его задача – найти истину, какой бы она ни была. Из-за этого Эксперт часто существует сам по себе, вне конъюнктуры, моды и трендов. – https://implant-in.com/2014/08/15/1709/

Быть Экспертом – значит не быть жадным. Смысл жизни Эксперта – это поиск истины, постоянный процесс познания, а не заработок, не медальки-патенты и не свистелки-перделки. Лучшая награда для Эксперта – сам факт того, что он оказался прав. Поэтому Эксперт никогда не просит денег за ту информацию, которую он дает людям. Доктор, устроивший истерику из-за того, что кто-то выложил в открытый доступ пару кадров с его семинара – совершенно точно не Эксперт. Он барыга в худшем смысле этого слова – https://implant-in.com/4doctors/regenerationday/

Быть Экспертом – значит быть ответственным. Набив достаточное количество шишек, Эксперт изо всех сил старается сделать так, чтобы поверившие ему люди этих шишек избежали. Будучи главным критиком своей работы, он призывает избегать связанных с ней рисков, поскольку чувствует персональную ответственность за ту информацию, которую он даёт своим коллегам. Более того, но воспринимает их ошибки как свои собственные и призывает не рисковать без необходимости – https://implant-in.com/2021/07/04/7560/

Быть Экспертом – значит быть понятным и открытым. Эксперт всегда разговаривает с людьми на их языке, он мастер аналогий, экстраполяций и интерпретаций. Его речь понятна всем без исключения, а каждое утверждение можно объективно проверить. Эксперт не любит делать прогнозы и предположения, его пространство – это факты, его время – настоящее. Этим он отличается о писателей-фантастов.

А еще быть Экспертом – это быть скромным. То есть, я – совершенно точно не эксперт. Но я буду вам, дорогие друзья, очень признателен, если вы продолжите тему и в комментариях ответите на вопрос “Что значит быть Экспертом?”. На ваш взгляд, разумеется.

А про Мукографт можно почитать здесь – https://implant-in.com/tag/mucograft/

Спасибо!

clinicin
  • stsvv

Что будет с российской стоматологией, и можем ли мы всерьез отказаться от импорта? Шеф рассказал.

Вообще, сегодня я хотел рассказать вам про бифосфонаты и их влияние на результат хирургических операций в полости рта. Но тут мне на глаза попалось интервью Олега Янушевича, главного внештатного стоматолога Минздрава, в газете "Взгляд", где он рассказал об импортозамещении в стоматологии:


Следом вышла статья в КП - о том, насколько подорожают стоматологические услуги и вернемся ли мы к цементным пломбам.



В этой статье, помимо явных грамматических и профессиональных ошибок, меня удивил выбор "экспертов" и их просвечивающее желание, будто бы, оправдаться за повышение цен. Понятно дело, что текущая ситуация больнее всего бьёт по небольшим стоматологическим клиникам, но может ли клиника с потоком в 400 пациентов в год называться "экспертной" - это большой вопрос.

В общем, на теме импортозамещения и том, "что же с нами, бедными, будет, ай-ай-ай!" не потоптался только ленивый. Похожие статьи были в "Коммерсанте" и других интернет-изданиях, не говоря уже о многочисленных форумах и пабликах, с разным, но, в целом, близким к паническому настроением.

Ну, конечно я не смог отказать себе в удовольствии порассуждать на эту тему. Бифосфонаты подождут. Сегодня я предлагаю вам, дорогие друзья, поговорить о материальной составляющей современной стоматологии и том, насколько реально её заменить российскими продуктами.

Пожалуй, я не сделаю большого открытия, если скажу, что доля используемых в стоматологии импортных материалов, оборудования, инструментов и программного обеспечения, чрезвычайно высока. Мне довольно сложно представить современную стоматологическую клинику, способную заместить импорт хотя бы наполовину и при этом не потерять в качестве оказываемых медицинских услуг. Тем не менее, Олег Янушевич во многом прав, доля российских материалов, компонентов и инструментов заметно выросла за последние 10 лет - и этот факт лично меня очень радует. Хотя, на мой взгляд, его интервью рисует совсем уж оптимистичную картину, и словосочетание "полное импортозамещение в стоматологии" в ближайшем будущем мне кажется слишком уж нереальным.

Я решил дополнить его интервью своими рассуждениями и наблюдениями. Сегодняшней публикацией я хочу ответить на два вопроса, которые всерьез беспокоят не только моих коллег, но и многих пациентов:

Можем ли мы всерьез отказаться от импорта в стоматологии?

Что будет дальше с российской стоматологией?

Я расскажу вам о том, как проходит импортозамещение в разных стоматологических специальностях, как влияет оно на конечную стоимость стоматологических услуг для пациентов, из-за чего цены на некоторые расходники выросли в 3-4 раза и почему почти все эксперты, рассуждающие об импортозамещении в медицине, делают одни и те же ошибки, а журналисты - одни и те же неправильные выводы.

Для начала, прочитайте интервью. Олег Олегович, безусловно, эксперт и авторитетный специалист, ко мнению которого стоит прислушаться. В отличие от него я рассматриваю импортозамещение, что называется, "с поля битвы". Нашей клинике приходится ежедневно делать закупки, добиваться превосходного качества лечения в любых, даже самых сложных случаях и, что самое главное, нести полную ответственность за результат лечения вне зависимости от того, какими материалами, российскими или импортными, оно было проведено. Больше тысячи первичных обращений в год, многолетнее участие наших сотрудников в профессиональных экспертных группах по ряду стоматологических специальностей и, что уж скромничать, - преподавание той же имплантологии другим докторам, - лучше всего характеризуют нашу компетентность в этом вопросе.

Однако, прежде, чем мы начнём, я хочу внести важную поправку:

- в процессе написания статьи я изучал не наши закупки, а рынок, в целом. Исследовался процесс импортозамещения сам по себе, а не наш склад и используемые нами материалы, инструменты и оборудование. Иными словами, если я пишу о том, что имплантаты легко заменяются на российские - это не значит, что в нашей клинике мы их заменили.

*   *   *

Стоматологическая клиника, вроде нашей, набита импортным оборудованием. Это оборудование нужно обслуживать, ремонтировать, программное обеспечение нужно обновлять и т. д. Используемые нами инструменты, особенно режущие, нужно периодически менять - они изнашиваются.

Так, повышающий наконечник, вроде этого:



работает в диапазоне 100-250 тыс. оборотов в минуту и является основным рабочим инструментом для стоматолога-терапевта, стоматолога-протезиста и, как ни странно, стоматолога-хирурга. В "голове" этого наконечника находятся высокоскоростные подшипники, объединённые в роторную группу. Срок службы роторной группы (при нормальной загрузке доктора и аккуратной работе) составляет, в среднем, 3 месяца, после чего её нужно заменить - из-за износа роторной группы бор в наконечнике начинает болтаться, возникает прецессия, что крайне негативно сказывается на качестве препарирования зубов. За неполные пять лет работы нашей клиники мы меняли наши наконечники и роторные группы в них больше 15 раз - и это при том, что для каждого из лечебных кабинетов (их у нас аж пять штук) мы держим не один, а несколько комплектов наконечников. И так - с любым активно используемым стоматологическим инструментом.

Качество стоматологического лечения складывается из трёх сбалансированных составляющих:



Так вот, если в квалификации персонала сомнений нет, и по всем стоматологическим направлениям в нашей  клинике работают исключительно компетентные специалисты, то два других пункта сейчас в значительной степени зависят от того, что мы покупаем. Причём для разных стоматологических специальностей эта зависимость будет разной хотя бы потому, что та же хирургия полости рта потребляет гораздо меньше расходных материалов, чем терапевтическая стоматология, но зато использует намного больше инструментов.

Поэтому отвечать на вышеозначенные вопросы об импортозамещении нужно в контексте конкретных видов стоматологического лечения, а не стоматологии, в целом. Ошибка большинства "экспертов", опрашиваемых журналистами, как раз и состоит в измерении "средней температуры по больнице", для всех и сразу. Мы же считаем нужным сосредоточиться на отдельных направлениях.

Итак, сегодняшняя стоматология, это:



Начнём с простого.

Хирургия полости рта и дентальная имплантация

В хирургической стоматологии использование расход материалов и медикаментов сведён к минимуму. Ну, судите сами - какие расходники нужны для обычного удаления обычного зуба? За исключением анестезии, практически никаких. Однако, в хирургии полости рта мы используем значительное количество инструментов и оборудования, которую нужно периодически обслуживать, ремонтировать и менять. И это, на самом деле очень важно, поскольку проведение хирургического вмешательства неисправным инструментом чревато ошибками и возрастающими рисками осложнений. Однако, не будем спешить, пойдём по порядку.

Дентальная имплантация

Уж не знаю, с чем это связано, но врачи пугают пациентов именно исчезновением имплантатов или компонентов для их протезирования. Да, действительно, абсолютное большинство используемых в России имплантационных систем имеют иностранное происхождение, следовательно с их поставками могут быть серьёзные проблемы.

Не остались в стороне барыги (самые нехорошие люди на свете), местами скупившие весь склад имплантатов в расчете на перепродажу подороже - из-за чего некоторые поставщики были вынуждены ввести отпускные правила на имплантаты, типа "не более 5 штук в одни руки в день".

В итоге, стоимость имплантации в некоторых клиниках существенно выросла, а сами клиники требуют от пациентов авансов за предстоящее лечение, меняют согласованные ранее планы, просят доплатить и т. д.

И вот тут все, включая пациентов, стоматологов и журналистов начинают расстраиваться и паниковать...

А не надо расстраиваться! И, тем более, не нужно паниковать!

Имплантаты и имплантационные системы - это то, что импортозамещается проще всего.

Во-первых, судя по реестру регистрационных удостоверений Росздравнадзора, сегодня в Российской Федерации зарегистрировано примерно 140 (!!!) различных имплантационных систем. Из них больше 70 (!!!) находятся в обороте - их покупают клиники, их ставят пациентам. Для крупнейших производителей, вроде Dentsply Sirona Implants, HiOssen, Nobel Biocare, Straumann AG и т. д. наша страна является рынком №1 или, как минимум, в первой пятёрке рынков. Конкуренция среди имплантационных систем чрезвычайно высока, оригинальных продуктов нет - поэтому ни один вменяемый производитель имплантатов не уступит конкурентам свою долю рынка, на завоевание которой ушли годы и миллионы долларов.

Во-вторых, судя по тому же реестру Росздравнадзора, в нашей стране производят больше 20 собственных имплантационных систем. Ежу понятно, что на некоторые из них просто клеят наклейки "сделано в России", а часть российских производителей внаглую обманывают своих потребителей. Но даже то немногое, что производится честно и без обмана - вполне себе конкурентоспособный продукт, но, что самое главное - это свидетельство того, что у нас есть и технология, и сырье, и всё необходимое для того, чтобы развивать собственное производство имплантационных систем.

В-третьих, (кстати, о производстве) - развитие цифровых технологий и высокоточного фрезерования, с одной стороны, наводнило нашу страну контрафактом, "самодельными" аналогами, абатментами, титановыми основаниями и т. д., с другой - сделало нас совершенно независимыми от поставок этих самых компонентов из-за рубежа. Поэтому вам после установки имплантата совершенно не нужно беспокоиться о том, будут ли в наличии компоненты для его протезирования. Сейчас уверенно можно сказать, что компоненты будут.


А где ложка дёгтя?

Многие об этом забывают, но в дентальной имплантации расходниками являются, в том числе, инструменты для подготовки лунки и установки имплантата. В частности, спиральные и лепестковые фрезы для препарирования костной ткани имеют ресурс 20-50 рабочих циклов, по истечении которого они выходят из строя:



Неприятно то, что большинство российских производителей имплантационных систем заказывают фрезы, что называется, "за бугром", хотя все возможности для их производства у нас есть - взять хотя бы КМИЗ или любой другой инструментальный завод.

Еще один неприятный момент - это надежда на то, что Китай нам поможет и, как следствие этой надежды, - отсутствие в России производства физиодиспенсеров и расходных материалов для них. Вообще, в мире очень немного производителей подобного оборудования (потому что спрос на него не такой уж и большой), но, к счастью, все они продолжают работать на российском рынке.

А вывод?

Дефицит имплантатов и компонентов имплантационных систем нам не грозит. Даже если все зарубежные производители в едином порыве обуреваемых чувств покинут нашу страну, для нас и наших пациентов принципиально ничего не изменится. Имплантологический рынок быстро и душевно перекроят те, кто поумнее и прозорливее, а доктора даже в крутых клиниках перестанут фыркать на российские имплантационные системы. В общем, всё будет так, как прежде.

С физиодиспенсерами и наконечниками нам на первых порах поможет Китай, а дальше... мы как-нибудь сами научимся их делать.



В принципе, схема более, чем понятна. За исключением очень небольшого числа компонентов, здесь импортозамещается, практически, всё.

Продолжение здесь>>

clinicin
  • stsvv

Лечение периимплантита за 8 шагов

Лечение периимплантита за 8 шагов

Периимплантит, воспаление окружающих имплантат тканей с последующей их деструкцией, – это осложнение, причины и лечение которого остаются предметом дискуссий даже сейчас, при довольно высоком уровне развития современной имплантологии. На то есть несколько причин:

– отсутствие внятных и по-настоящему независимых исследований периимплантита. По крайней мере все известные мне исследования прямо или косвенно ангажированы для продвижения какой-либо имплантационной системы, при использовании которой риск развития периимплантита предсказуемо минимален.

– отсутствие вменяемых исследователей периимплантита. Тот же Стефан Ренверт, “общепризнанный авторитет” в области изучения перимплантита, посещение лекции которого стоит дороже, чем билет на концерт Элтона Джона, в своей книге “Периимплантит” за 16 тыщ рублей уделил причинам периимплантита всего 20 страниц, из которых чистого текста – всего три с половиной страницы. И таких “авторитетов” масса, все они, конечно же, умеют лечить периимплантит, но ничего не знают о его причинах.

– сложности в диагностике заболевания. Об этом я уже писал где-то здесь>> – с точки зрения клинической диагностики совершенно не ясно, что можно считать периимплантитом, а что – нет. Непонятки в терминологии приводят к ошибочным диагнозам и ошибочной статистике – и при таком раскладе возникают серьезные сомнения в достоверности проводимых исследований.

– доминирование механистического (“столярно-слесарного” в моем определении) подхода к имплантологии и стоматологии в целом. Ключевыми признаками этого подхода является акцент на мануале и точности повторения мануала как залога успешного результата лечения, оценка успешности того или иного метода исключительно по известным статистическим данным, полный отрыв от доказательной базы, либо её подмена той же статистикой.

– много других факторов, от неспособности большинства докторов мыслить шире установки “вкрутить имплантат – получить бабки” до откровенного вранья со стороны некоторых производителей, типа “нашим имплантатам не страшен периимплантит”.

Между тем, проблема периимплантитов актуальна, и её актуальность будет только расти – чем больше мы поставим имплантатов, тем чаще будем сталкиваться с воспалением вокруг них. Это очень похоже на взаимосвязь между количеством автомобилей и частотой ДТП с их участием: если в XIX веке произошло всего несколько автомобильных аварий с летальным исходом, то столетием позже они стали одной из главных причин смертности в трудоспособном возрасте.

Сегодня я хочу предложить тебе простой и понятный алгоритм “лечения” периимплантита. Я специально взял слово “лечение” в кавычки – строго говоря, периимплантит, как и пародонтит, нельзя вылечить, его можно лишь приостановить, загнать в стадию ремиссии, в которой но не будет развиваться, проявлять себя симптоматически и как-то беспокоить пациента. Однако, прежде, чем мы приступим к последовательным шагам “лечения”, я предлагаю тебе еще раз перечитать вот это:

– Периимплантит. Причинно-следственные связи

– Периимплантит. Профилактика и лечение.

– Отторжение имплантатов: причины, симптомы, лечение.

Далее, я расскажу тебе о принятом в нашей клинике алгоритме санации тканей вокруг имплантата. Должен обратить твоё внимание на то, вплоть в этой статье я использую разные клинические случаи разных пациентов, поскольку внятно продемонстрировать весь алгоритм на одном лишь примере просто невозможно.

Итак, у тебя есть пациент в похожей клинической картиной.

Из жалоб – регулярно повторяющееся воспаление десны в области коронки на имплантате, кровоточивость при чистке зубов, неприятный привкус и запах из-под зубного протеза. Болезненных ощущений в области имплантатов практически нет.

Если ты прочитал вот эту статью, то наверняка знаешь не только причины периимплантита, но и основные принципы его лечения. Повторяться не вижу смысла, а потому далее мы будем рассуждать категориями алгоритмов.

1. Сними протетику, подожди, пока слизистая оболочка придёт в себя.

Дополню тезис – сними и выкинь. Как правило, именно рукожопая протетика является причиной ухудшения гигиены, воспаления десны и превращает периимплантит в аццкий, опасный и неприятный бабуйней. Такое регулярно случается при цементной фиксации коронок на абатменты:

На этом этапе отдай приоритет сохранению имплантата и малотравматичности,  а не спасению пусть коронок, пусть даже они очень красивые.

Промой шахту имплантата антисептиком, закрой заглушкой.

Оставь пациента в покое на две-три недели – этого времени будет достаточно, чтобы воспалённая слизистая оболочка успокоилась. Хроническое воспаление, особенно в стадии обострения, будет препятствовать регенерации, а потому до тех пор, пока оно присутствует, нет смысла что-то делать.

Продолжение здесь>>